À l’instar du Professeur marseillais déchu avec son hydroxychloroquine, qu’il n’a cessé au cours des dernières décennies de la présenter comme le vieux remède recyclable dans de nouvelles maladies infectieuse, le traitement médiatique le concernant est un éternel recyclage de neuf avec du vieux.
Les cycles de « lavage » se succèdent au gré des opérations de « fonds de commerce Raoult » sur les réseaux sociaux dont la raison d’être est de surfer sur la vague du retraité de l’IHU de Marseille. À coup de publications de réseaux sociaux dont ils sont les héros, ils ont la sensation d’une proximité illusoire avec les plus hautes sphères des autorités ou organismes de tutelle dont ils interpellent les comptes de réseaux sociaux de façon familière,
comme s’il s’agissait de collègues de travail ou de fréquentations au bar du coin. Ces concours d’interpellation rivalisent avec les posts où ils rappellent qu’aussi loin qu’on puisse remonter dans le temps, ils sont personnellement à l’origine du déballage de l’affaire Raoult, avec tel ou tel copain histoire de mutualiser l’action pour récupérer du « like » en profitant de l’algorithme de curation.
Mais que faisons-nous avec ce premier paragraphe ? Du neuf avec du vieux. Car nous avons déjà décrit ces surfeurs de vagues ancrés dans leur commerce éternellement recyclé dans un vieil éditorial de 2022.

Passons maintenant au vif du sujet à savoir Didier Raoult, à flot médiatique en permanence grâce aux précités qui l’entretiennent 24h/24 sur le devant de la scène. Le bougre sait parfaitement profiter ces antennes-relais : il est pour la plupart d’entre eux leur raison d’être sur les réseaux sociaux, exploitant leur soif de lumière pour nourrir la sienne. Chloroquine ou hydroxychloroquine, « vieux médicaments » comme il les qualifie, sont refourgués au gré de nouvelles indications pressenties, y compris le Covid-19. De par son utilisation continue dans cette indication par l’IHU de Marseille du tout début de la pandémie jusqu’à fin 2021, Raoult a publié sur cette expérience – illégale – au fil du temps, au gré de l’augmentation de sa population de malades à l’essai. Pour arriver à 30 000 patients passés par la potion dans son institut. Publications acceptés ou refusées, elles ont toujours été visibles sur le site internet de l’IHU ou sur des serveurs externes. C’est le cas de la dernière, visible sur un site de « pré-publication » (avant le stade de la validation), le couronnement de son étude sur les 30 000 patients.

Est-ce la goutte qui fait déborder le vase ? En l’espace de quelques jours, nous avons eu en réaction une tribune de 16 société savantes cosignée par le président de l’Académie des sciences qui appelle le gouvernement à prendre des mesures pour que ce type d’expérimentation chez l’homme, qualifiée de « sauvage » c’est-à-dire hors la loi et sans doute la plus grosse jamais réalisée hors cadre, ne puisse plus se reproduire. Elle en appelle aux autorités qui ont laissé faire.

L’emballement du neuf avec du vieux n’a pas traîné avec une presse reprenant massivement la tribune – car si Raoult est une valeur sûre pour se vendre et jouer les héros sur les réseaux sociaux, il fait aussi vendre du papier dans la presse.

Tant de signataires experts, cela donne un certain poids, qui a fait réagir le sénateur Bernard Jomier l’amenant à le procureur de Marseille. Oui, ce n’est pas nouveau, une saisie a déjà eu lieu en 2022 déclenchée par l’ANSM, mais le sénateur pense qu’elle ne portait pas sur l’ensemble des faits reprochables à l’IHU Marseille.

Hier, le gouvernement a réagi considérant la nouvelle pré-publication de Raoult comme une provocation et ce matin la justice a fait une perquisition à l’IHU relativement à la documentation de l’essai clinique non autorisé. Un remake car perquisition il y a déjà eu mais il faut bien compléter le dossier avec les derniers éléments portant sur 30 000 personnes inclus dans la recherche.

Et devinez le dernier volet de neuf avec le vieux ? Et bien le retour du jeune retraité sur les plateaux TV, longuement interrogé sur BFMTV ainsi que guest star de Cyril Hanouna. Entraînant les petits commerces Raoult sur réseaux sociaux à activer leurs antennes-relais frétillantes, pour toujours plus de Raoult sur les ondes. Cela fait plus de 3 ans que cela dure. Assurément, la machine à laver médiatique Raoult ne bénéficie pas du dispositif d’obsolescence programmée, pour son plus grand plaisir et celui de ses fonds de commerce.

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Note de la Rédaction : à l’heure de la publication d’un livre d’une biologiste prétendant prouver les dangers de l’ARNm et notamment des vaccins anti-Covid-19 basés sur cette technologie, exploitant principalement la « quantité brute » d’événements indésirables nécessairement abondants du fait d’une population mondiale largement vaccinée parfois à de multiples reprises, et confondant à dessein corrélation temporelle et causalité, nous avons sélectionné cet article, comme souvent chez Science infuse écrit par des experts s’exprimant dans leur domaine, avec pédagogie pour le grand public, et s’appuyant sur la littérature scientifique solide et abondante. Rappelons-le également : la pharmacologie (étude de l’action des médicaments dans l’organisme) et la pharmacovigilance (étude des effets indésirables des médicaments) et l’évaluation professionnelle des risques sont des métiers.

Peu après l’apparition des premiers vaccins contre le Covid-19 en 2021, des cas rares d’inflammation cardiaque, ou myocardite, ont commencé à être signalés.

Dans la plupart des cas, la myocardite était légère et réagissait bien au traitement, mais jusqu’à quatre décès d’adultes potentiellement liés à l’ARNm du vaccin ont été signalés dans le monde. Aucun décès vérifié d’enfant n’a été signalé sur la base des données publiques disponibles. Le nombre exact reste un sujet de débat très animé en raison de la variabilité dans la déclaration des décès potentiellement liés à la myocardite.

Les études ont largement confirmé que le risque global de myocardite est significativement plus élevé après une infection réelle par Covid-19 qu’après une vaccination, et que le pronostic après une myocardite due au vaccin est meilleur qu’après une infection. Le risque spécifique de myocardite varie en fonction de l’âge et a fait l’objet de débats en raison de divergences d’opinion au sein d’un petit groupe de médecins concernant la tolérance au risque et le soutien pour ou contre la vaccination par Covid-19 pour des groupes d’âge spécifiques.

En tant que cardiologues pédiatriques, nous sommes spécialisés dans les questions cardiaques concernant les enfants de tous âges. Nous pensons qu’il est important d’évaluer le risque de myocardite causé par la vaccination contre le COVID-19 par rapport non seulement à la myocardite virale causée par le COVID-19, mais aussi à toutes les autres complications que le Covid-19 peut entraîner.

Il est difficile de bien comparer les risques de myocardite liés à une maladie grave et ceux liés à la vaccination ou à l’infection par le Covid-19, et le débat se poursuit sur la question de savoir lequel de ces résultats présente le risque le plus élevé.

La myocardite expliquée

La myocardite est une affection qui provoque une inflammation du cœur. Une affection étroitement liée, la péricardite, désigne l’inflammation de la paroi externe du cœur. Dans le cadre de cet article, nous nous concentrerons principalement sur la myocardite, qui peut être une affection plus sévère. La plupart des cas de myocardite sont causés par des infections, en particulier virales.

La myocardite peut être confirmée par la combinaison d’un électrocardiogramme, d’une échographie du cœur appelée échocardiogramme et de certaines analyses de sang. Lorsqu’elle est disponible, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du cœur est la méthode la plus précise pour diagnostiquer une myocardite sans procédure invasive.

On pense à tort que toutes les myocardites sont sévères, car elles impliquent des lésions cardiaques. Cependant, les cas légers dans lesquels il y a très peu de gonflement et seulement des dommages temporaires au cœur sont plus fréquents que les cas sévères qui nécessitent une machine pour soutenir la fonction cardiaque.

Vaccination contre risque d’infection

Le défi que représente l’analyse des risques de myocardite liés à une infection virale par rapport à la vaccination contre le Covid-19 est dû en partie à la difficulté d’établir un diagnostic de myocardite et ses taux dans la population avec précision.

Le système américain de notification des événements indésirables suite à vaccination, le Vaccine Adverse Event Reporting System, ou VAERS, qui est un système de notification initiale des événements indésirables des vaccins, est en soi inadéquat pour déterminer le taux de tout effet indésirable associé à un vaccin. En effet, tout effet secondaire peut être signalé et la vérification d’un événement signalé n’est effectuée qu’après coup par les Centres de contrôle et de prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention).

Ces données vérifiées sont ensuite consignées dans des bases de données plus robustes telles que le Vaccine Safety Datalink. Un très petit nombre de myocardites survenues à la suite de la vaccination par le Covid-19 ont eu des conséquences importantes à long terme, comme des troubles du rythme cardiaque. Toutefois, ces cas ne représentent pas la majorité des cas.

Heureusement, les myocardites graves après une vaccination par ARNm pour Covid-19 sont extrêmement rares. Une étude réalisée en 2021 par des chercheurs nordiques, qui a examiné les risques comparatifs de myocardite et d’arythmie cardiaque chez les patients ayant contracté une myocardite après une infection par Covid-19 ou une vaccination, a révélé que les risques variaient considérablement en fonction de la tranche d’âge.

Cette constatation a été présentée comme une raison de ne pas vacciner les jeunes hommes en bonne santé contre le Covid-19. L’étude de suivi a cependant montré que les risques comparatifs de résultats négatifs étaient pires en cas de myocardite due à une infection par Covid-19 et d’autres myocardites virales qu’en cas de vaccination chez tous les patients âgés de plus de 12 ans.

Il convient de noter qu’à la mi-mars 2023, les États-Unis sont toujours en tête du classement mondial des hospitalisations liées à l’infection par Covid-19.

De rares cas de myocardite ont également été signalés avec le nouveau vaccin Novovax sans ARNm, mais les chercheurs ne connaissent pas encore les taux à l’échelle de la population.

Risque de myocardite selon l’âge et le sexe

Une étude de toutes les recherches actuellement disponibles révèle que le risque de myocardite après la vaccination contre le Covid-19 est le plus élevé chez les jeunes hommes âgés de 18 à 39 ans et chez les adolescents âgés de 12 à 17 ans, le risque le plus élevé étant observé après la deuxième dose de vaccin. La cause semble être liée à la façon dont le système immunitaire traite l’ARNm et génère parfois une réponse immunitaire excessive.

Le risque de myocardite lié à la vaccination par Covid-19 est nettement plus faible chez les enfants de moins de 12 ans et beaucoup plus faible chez les hommes adultes âgés de plus de 50 ans. Le risque de maladie sévère lié au Covid-19, en particulier chez les personnes âgées de plus de 50 ans, a été beaucoup plus élevé tout au long de la pandémie que le risque de myocardite lié à la vaccination contre le Covid-19. Le risque de myocardite lié à la vaccination est uniformément plus faible chez les filles que chez les garçons.

Les nourrissons de moins de 6 mois ne peuvent être immunisés que par les anticorps de leur mère, à moins qu’ils ne soient eux-mêmes exposés au Covid-19, car il n’existe pas de vaccins pour cette tranche d’âge.

Comment analyser les risques ?

Alors que les risques de myocardite sont les plus élevés chez les adolescents et les hommes jeunes, quelle qu’en soit la cause, la gravité et l’issue de la myocardite sont bien pires au bout de 90 jours lorsqu’elle est due à une infection par le Covid-19 ou à d’autres maladies virales. Cela reflète les recherches de notre équipe sur le même sujet.

Cette discussion ne prend pas non plus en compte les risques de caillots et de crises cardiaques liés au Covid-19 lui-même. Le Covid-19 endommageant les vaisseaux sanguins dans toutes les parties de l’organisme, des lésions organiques telles que l’insuffisance rénale, des caillots sanguins, des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux peuvent survenir.

Nous reconnaissons qu’il est nécessaire de poursuivre les recherches sur l’évolution à moyen et à long terme des personnes ayant contracté une myocardite liée à la vaccination. C’est pourquoi la recherche se poursuit, et les chercheurs comme nous s’engagent à suivre les données pendant les années à venir.

Risques liés au Covid-19 chez les enfants

Bien qu’il y ait eu beaucoup moins de décès dus au Covid-19 chez les enfants que chez les adultes, le Covid19 reste l’une des principales causes de décès chez les enfants aux États-Unis, d’après une étude réalisée au début de l’année 2023. Mais les décès dus au Covid-19 ne sont pas la seule mesure pertinente de son effet sur les enfants. Le Covid-19 a également tué plus d’enfants sur une période plus courte que plusieurs autres maladies évitables par la vaccination, telles que l’hépatite A et la méningite avant la mise à disposition de leurs vaccins.

L’argument avancé par certains selon lequel le Covid-19 tue moins d’enfants que d’adultes, ou qu’il est souvent bénin chez les enfants, n’a jamais été une justification acceptable pour ne pas faire tout ce qui est possible pour protéger les enfants contre cette maladie. Par exemple, les médecins ne cessent pas de traiter les enfants atteints de cancer au seul motif qu’ils sont moins nombreux que chez les adultes. Et nous ne retirons pas les vaccins contre la rougeole pour la seule raison que la plupart des enfants qui l’attrapent représentent des cas bénins.

Le principal risque que le Covid-19 présente aujourd’hui pour les enfants est le COVID long, suivi du risque de maladie grave. Le pourcentage estimé d’enfants qui contractent une infection longue est encore débattu, mais les symptômes d’une infection longue peuvent être incroyablement invalidants. Ils comprennent une fatigue intense, un brouillard cérébral, des troubles du sommeil, des vertiges, des douleurs nerveuses et bien d’autres choses encore.

Mesurer la décision de vacciner

Nous pensons que la décision de vacciner ou non contre le Covid19 doit être prise en fonction de l’âge du patient, de ses autres problèmes de santé, du risque relatif lié aux vaccins, de la quantité et du type de Covid-19 présent dans votre communauté, ainsi que des préférences du patient et de sa famille.

Les CDC et l’Agence de santé publique du Canada ont suggéré deux moyens de réduire le risque de myocardite lié au vaccin Covid-19 : opter pour le vaccin Pfizer et espacer les doses d’au moins huit semaines. En effet, Pfizer présente des taux de myocardite légèrement inférieurs à ceux de Moderna.

Les adultes immunodéprimés ou souffrant d’autres problèmes médicaux connus pour aggraver la sévérité de la maladie du Covid-19 présentent toujours le risque le plus élevé de maladie sévère. Ils doivent donc suivre le calendrier de vaccination du CDC contre le Covid-19 et recevoir des rappels supplémentaires, si leur médecin le leur conseille.

Si les vaccins contre le virus du Covid-19 ne sont plus aussi efficaces pour prévenir la transmission virale qu’ils ne l’étaient avec le premier variant, ils restent très efficaces pour réduire les maladies sévères et les hospitalisations, y compris chez les enfants, et en particulier dans le cas d’une grossesse à haut risque.

Heureusement, les enfants ont beaucoup mieux résisté à l’infection par le Covid-19 que les adultes. Les principaux risques du Covid-19 sévère pour les enfants concernent les bébés et les enfants en bas âge, ainsi que les enfants présentant des problèmes de santé qui les exposent à un risque élevé, les enfants atteints des types les plus importants de cardiopathie congénitale ou ceux qui présentent d’autres pathologies médicalement complexes. Les enfants appartenant à ces groupes tirent le plus grand bénéfice de la primovaccination Covid-19 ; la décision de les vacciner devrait donc être plus facile à prendre.

Le consentement éclairé qui accompagne la vaccination doit comporter une discussion sur les risques d’infection. Le risque de vaccination ne sera jamais nul en raison de la variabilité des réponses du système immunitaire ; par conséquent, la décision doit toujours être prise en tenant compte des informations les plus récentes disponibles.

Pour aller plus loin

Texte paru initialement en anglais dans The Conversation, traduit par la Rédaction. La traduction étant protégée par les droits d’auteur, cet article traduit n’est pas libre de droits. Nous autorisons la reproduction avec les crédits appropriés : « Citizen4Science/Science infuse » pour la version française avec un lien vers la présente page.

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Nous vous proposons un résumé visuel inclus dans la publication toute récente du British Medical Journal

« Long covid—an update for primary care« 

dont les auteurs sont une équipe américaine :
Trisha Greenhalgh, professor of primary care health sciences1,  Manoj Sivan, associate professor in rehabilitation medicine2,  Brendan Delaney, professor of medical informatics and decision making3,  Rachael Evans, associate professor in respiratory medicine, associate professor in respiratory medicine4,  Ruairidh Milne, person with long covid and, emeritus professor of public health5

Cette infographie originale en anglais a été traduite en français par la rédaction.

C’est un travail suggéré via notre section « À la demande » : articles, fact-checking, traduction

La traduction est protégée par les droits d’auteur.

Librement utilisable à des fins non commerciales à condition de conserver les crédits requis : British Medical Journal, Citizen4Science

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Contaminées par le coronavirus SARS-CoV-2, certaines personnes sont victimes d’affection post-Covid-19, communément dénommée par les patients « Covid long », qui se caractérise par la persistance, des mois voire des années durant, de divers symptômes invalidants. Cette affection peut concerner des patients ayant fait une forme initiale légère comme une forme sévère, voire toucher aussi des personnes qui n’ont présenté initialement aucun symptôme.

En raison du nombre important de patients qui ont été infectés dans le monde par ce coronavirus, le Covid long constitue un problème de santé publique émergent, et un enjeu majeur pour les autorités de santé.

À l’heure actuelle, trois causes principales possiblement impliquées dans le Covid long font l’objet de recherches intensives : la persistance du coronavirus SARS-CoV-2 dans l’organisme des patients, le maintien d’un état inflammatoire après l’infection et la formation de microcaillots.

Deux ans et demi après le début de la pandémie, voici ce que les scientifiques qui étudient ces différentes pistes ont appris.

Qu’est-ce que le Covid long ?

Le syndrome du Covid long, aussi connu sous la dénomination de « syndrome post-Covid-19 » ou « PACS » (post-acute Covid syndrome), a été défini fin 2021 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme une affection qui apparaît généralement dans les trois mois suivant l’infection initiale au SARS-CoV-2 et se caractérise par des symptômes persistants pendant au moins deux mois. D’une part ces symptômes ne peuvent pas être expliqués par d’autres diagnostics et, d’autre part, ont un impact sur la vie quotidienne. Le Covid long fait partie de la maladie Covid-19.

Si les symptômes principaux sont une fatigue inhabituelle, un essoufflement, un dysfonctionnement cognitif, une anosmie, des troubles du sommeil, plus de 200 symptômes très variés touchant de multiples organes peuvent aussi être observés.

Les malades peuvent aussi ressentir des douleurs thoraciques, musculaires, articulaires, des tachycardies, des troubles digestifs (notamment des diarrhées, des nausées, un ralentissement du transit…), des symptômes ORL tels que de troubles de l’odorat ou des acouphènes, des atteintes oculaires comme une vision floue ou une sécheresse oculaire, des aphtes, des signes cutanés…

Soulignons que les patients qui développent une affection post-Covid ou Covid long peuvent faire des rechutes de long terme, souvent majorées en cas de nouvelle infection.

Plus de 30 % des malades du Covid déclarent des symptômes prolongés

Le Covid long n’affecte pas tous les patients ayant contracté le Covid-19. Santé publique France a conduit une enquête en population générale entre mars et avril 2022, parmi un échantillon représentatif de la population française. Sur les 25 537 volontaires âgés d’au moins 18 ans qui ont répondu, 33,9 % ont déclaré une infection par le SARS-CoV-2. Parmi ceux infectés plus de trois mois auparavant, 30 % déclaraient avoir des symptômes prolongés.

Selon ces résultats, la prévalence de l’affection post-Covid-19 diminuait avec le temps écoulé. Toutefois, 18 mois après l’infection, plus de 20 % des personnes ayant eu une infection par le SARS-CoV-2 gardaient encore des symptômes. Le nombre de personnes concernées par une affection post-Covid-19 dans la population française a pu être estimé à 2,06 millions de personnes de plus de 18 ans, soit 4 % de la population adulte (intervalle de confiance à 95 % : 3,7 % – 4,2 %).

Par comparaison, au Royaume-Uni, on estime qu’environ 1,7 million de personnes sont touchées, dont 19 % sont victimes d’une forme lourde, qui limite sérieusement leurs activités journalières, voire les empêche de les mener à bien. Seuls 33 % des patients Covid long interrogés estiment que ces symptômes n’ont pas d’impact sur leurs activités journalières. Parmi les patients rapportant des symptômes prolongés au Royaume-Uni, la majorité 47 % ont eu un Covid lors des vagues initiales, 27 % pendant la période de circulation du virus Delta et 19 % pendant la vague Omicron.

D’après une estimation publiée par l’OMS le 13 septembre 2022, plus de 17 millions de personnes ont souffert d’un Covid long en Europe en 2020 et 2021.

Une majorité de femmes, et une piste allergique voir auto-immune à explorer

Un point important à souligner est que certains patients peuvent avoir une sérologie négative (autrement dit, on ne trouve pas dans leur sang d’anticorps anti-SARS-CoV-2) et pourtant avoir été infectés par le virus. En effet, il a été montré que certaines personnes ne produisent pas d’anticorps anti-SARS-CoV-2 après infection même si leur organisme réagit parfois au virus, en déployant des cellules immunitaires, les lymphocytes T, contre ce dernier.

Ce point est essentiel, car il indique que le fait d’avoir un résultat négatif à un test sérologique n’est pas une preuve que l’on n’a pas été infecté. Or le fait que certains patients Covid long aient eu des sérologies négatives a pu jeter le doute sur la véracité de leur syndrome et de leur infection initiale notamment quand ils n’ont pas bénéficié de PCR.

Parmi les patients Covid long figure une forte proportion de femmes. Des travaux qui restent encore à confirmer semblent également indiquer que les personnes ayant un terrain allergique pourraient être davantage impactées, tout comme les personnes ayant un terrain auto-immun (leur système immunitaire s’attaque à leur propre organisme, ndlr) ou ayant été atteintes par un syndrome de fatigue chronique par le passé.

Rappelons que le Covid long peut toucher non seulement les adultes (avec des patients parfois incapables de reprendre leur travail plus de 2 ans et demi après l’infection initiale), mais aussi les enfants. Chez ces derniers, des cas d’hypersomnie – un besoin excessif de sommeil – ou un décrochage scolaire ont notamment été décrits).

Comment évolue le Covid long ?

Globalement, c’est au cours de la première année qui suit le Covid initial que les symptômes sont les plus importants. Durant la 2^e année, les patients constatent dans 80 % des cas une amélioration des symptômes (fièvre, sueurs, signes cutanés, toux), peut-être en lien avec une diminution de l’inflammation.

Cependant cette amélioration est très variable d’un patient à l’autre. Elle est lente, incomplète et parfois inexistante pour certains symptômes comme la fatigue post-effort et les troubles neurocognitifs, qui persistent fréquemment encore à deux et à trois ans.

La persistance des symptômes qui s’aggravent parfois à l’occasion de rechutes est une source d’inquiétude faisant craindre, à moyen et long terme, des séquelles sur les organes nobles concernés (cœur, poumons, comme la survenue de maladies neurodégénératives).

Les causes du Covid long : trois pistes principales

Il est probable que le ou les mécanismes physiopathologiques (la physiopathologie est la discipline qui étudie les dérèglements des éléments et des fonctions de l’organisme humain, ndlr) initiaux soient similaires entre les patients, mais que la maladie s’exprime différemment en fonction du terrain génétique de chacun, de l’état immunologique de base, de facteurs hormonaux ou encore du variant responsable de l’infection et de la charge virale lors de la première infection…

À l’heure actuelle, trois mécanismes principaux font l’objet de recherches intensives :

• la persistance du coronavirus SARS-CoV-2 dans l’organisme des patients ;
• le maintien d’un état inflammatoire après l’infection au niveau des tissus, notamment des vaisseaux et du tissu cérébral ;
• la formation de microcaillots et/ou de microsaignements.

Ces trois hypothèses ne sont pas mutuellement exclusives et ne s’opposent pas les unes aux autres.

Les travaux récents que nous allons détailler suggèrent plutôt une possible cascade : la persistance de tout ou partie du virus entraînerait une inflammation des tissus (en attirant les cellules de l’immunité sur place) et une réaction vasculaire avec formation de microcaillots d’où une moins bonne oxygénation intermittente des tissus. De plus, une toxicité directe de la protéine Spike pour certaines cellules n’est pas non plus exclue.

Persistance virale : une accumulation de preuves

Il est maintenant parfaitement admis que certains patients n’arrivent pas à se débarrasser complètement du coronavirus SARS-CoV-2 dans le délai habituel de 14 à 21 jours.

Cette persistance de virus dans l’organisme a initialement été constatée chez les sujets immunodéprimés, en particulier parmi ceux ayant un déficit profond de l’immunité humorale, la composante de l’immunité qui repose sur la production d’anticorps. De ce fait, ils sont dans l’incapacité de produire une bonne réponse en anticorps contre le virus.

Dès la fin de l’année 2020, l’Institut Pasteur, en lien avec l’équipe d’Hôtel Dieu a montré que l’ARN viral pouvait être retrouvé dans les fentes olfactives de patients Covid long dont les troubles de l’odorat persistaient, plus de 7 mois après l’infection initiale. Ceci suggère que le virus pourrait, à partir de cet emplacement, traverser la lame criblée de l’ethmoïde, une structure osseuse située au-dessus des fosses nasales. Percée de trous, elle laisse passer le nerf olfactif.

De nombreux autres travaux récents démontrent parfaitement aujourd’hui que de l’ARN viral ou des fragments viraux peuvent également persister dans de très nombreux organes.

Une équipe américaine d’anatomopathologistes a notamment mené des autopsies sur les corps de 44 sujets décédés du Covid (certains jusqu’à 230 jours après l’infection). Leurs résultats révèlent que le virus était présent partout, dans tous les organes : cerveau, muscle, intestin, cœur, articulations… Certes, il s’agissait de patients touchés par des formes graves, mais cela signifie que le virus diffuse largement dans l’organisme et disparaît moins vite qu’on ne l’imaginait.

À l’école de médecine de Harvard, des chercheurs ont analysé le sang de 37 patients atteints de Covid long. Ils ont notamment retrouvé la protéine Spike du SARS-CoV-2 dans le plasma de deux tiers d’entre eux, à distance de l’infection et souvent à plusieurs reprises alors qu’elle disparaît rapidement chez les patients ne présentant pas de symptômes prolongés. Cela signifierait que, quelque part dans leur organisme, un réservoir de virus persisterait, et que le virus a trouvé un moyen de passer dans le sang. Ces résultats, qui reposent sur une technique de détection ultra-sensible (la technique SIMOA), laissent entrevoir l’espoir d’un marqueur de diagnostic plus fiable du Covid long, qui pourrait se faire par une simple prise de sang.

Une équipe de l’Université de Stanford a également mis en évidence des fragments d’ARN du SARS-CoV-2 dans les selles jusqu’ à 7 mois après l’infection. De l’ARN était détecté chez 49 % des patients (sur 113 patients étudiés) au cours de la première semaine suivant le diagnostic. À 4 mois, il n’y avait plus d’excrétion d’ARN dans le pharynx, alors que 13 % des patients continuaient à excréter de l’ARN du SARS-CoV-2 dans les selles. C’était encore le cas de 4 % d’entre eux à 7 mois. Leurs symptômes gastro-intestinaux, qui se traduisaient par des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, étaient associés à l’excrétion fécale d’ARN SARS-CoV-2.

Les travaux d’une équipe de l’Université d’Innsbruck ont par ailleurs révélé la présence de fragments d’ARN du SARS-CoV-2 dans l’intestin de la majorité des patients ayant une maladie inflammatoire de l’intestin et ayant eu un Covid aigu jusqu’à 6 mois plus tôt.

Cette démonstration de la persistance de fragments viraux soulève diverses questions, dont celle de savoir s’ils proviennent de virus entiers capables de se reproduire. Des travaux récents commencent à apporter une partie des réponses.

Un virus qui serait capable de persister et se répliquer

Plusieurs résultats démontrent que l’ARN viral qui persiste à distance de l’infection initiale est, au moins dans les premiers mois du Covid long, bel et bien capable d’amorcer une réplication.

Les chercheurs ont en effet détecté dans les tissus d’un certain nombre de patients atteints de Covid long la présence non seulement d’ARN génomique (qui constitue le génome entier du virus), mais aussi d’ARN subgénomique, autrement dit d’ARN en train d’être produit. Avec le temps, cet ARN subgénomique a tendance à complètement disparaître : les chercheurs de l’Université de Stanford cités précédemment ont établi qu’à 7 mois de l’infection initiale, il n’était plus retrouvé que dans les selles de 0,7 % de patients.

Par ailleurs, dès 2020, chez des patients atteints de Covid aigu, les vétérinaires de Maisons-Alfort avaient montré que des chiens « détecteurs » étaient capables d’identifier dans la sueur des composés volatils organiques (VOCs) très spécifiques du virus. Ces molécules pourraient correspondre soit à des protéines du virus synthétisées dans l’organisme et émises dans la sueur, soit à des protéines de l’hôte synthétisées en réaction à la présence de virus.

L’application de cette technique aux patients Covid long a permis de démontrer que les chiens étaient aussi capables de détecter ces VOCs spécifiques chez un certain nombre de patients Covid long (souvent les plus sévères) ce qui constitue un autre argument de poids en faveur d’une réplication au moins intermittente du virus au cours du Covid long.

Cependant, de nombreuses autres questions doivent encore être résolues. On ne sait pas encore, par exemple, dans quelles cellules se cacherait le virus ou les fragments viraux. Il pourrait s’agir de cellules de la lignée monocytaire, voire de cellules endothéliales… On trouve toutefois des cellules porteuses du récepteur ACE2 (utilisé par le virus pour l’infection) dans de nombreux tissus de l’organisme, ce qui signifie que d’autres cellules pourraient constituer des réservoirs viraux.

D’autres questions demeurent en suspens : quelles sont les conséquences de cette persistance virale ? Quels dégâts occasionne-t-elle dans l’organisme ? Ces dégâts sont-ils réversibles ?

Le 8 Septembre 2022, a été lancée « The Long Covid Research Initiative ». Forte d’une première dotation de 15 millions de dollars émanant de fonds privés, cette initiative de recherche mondiale, impliquant des scientifiques et cliniciens d’institutions prestigieuses ambitionne notamment d’éclaircir le rôle de la persistance virale, en identifiant les réservoirs du virus, en décryptant les mécanismes du Covid long et en menant des essais thérapeutiques.

Second mécanisme impliqué dans le Covid long : l’état inflammatoire

Les examens biologiques dits « de routine » des patients Covid long sont généralement peu perturbés et semblent indiquer à tort que ces patients n’ont pas de trouble organique. Ils révèlent néanmoins fréquemment un discret syndrome inflammatoire.

Celui-ci est attesté par une augmentation modérée de la ferritine (une protéine de la réponse inflammatoire dont la concentration sanguine augmente en cas d’activation des macrophages), et par la présence d’autoanticorps peu spécifiques (appelés facteurs antinucléaires), comme on en voit dans d’autres infections virales chroniques (hépatite C, VIH).

Ce constat a conduit les scientifiques à suivre la piste d’une inflammation « à minima », qui se situerait au niveau tissulaire. Ils ont notamment pu démontrer que les patients Covid long ont un profil immunitaire très particulier, rappelant celui qui est observé dans les infections virales chroniques.

Des chercheurs de l’Université d’Atlanta ont aussi montré que les cellules immunitaires (qui interviennent dans la coordination de la réponse immunitaire, la mémorisation des infections et la destruction des cellules infectées) sont dans un état d’activation légèrement excessive.

En outre, on trouve dans le sang des patients Covid long des messagers chimiques impliqués dans l’inflammation (appelés cytokines), tels que les interférons β et α, deux molécules qui sont généralement sécrétées en réaction à une infection virale.

Dans le sang de ces patients sont aussi détectés des messagers chimiques impliqués dans l’inflammation vasculaire, comme le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (Vascular Endothelial Growth Factor ou VEGF).

Chez certains sujets, en particulier ceux ayant un terrain allergique, on constate aussi une activation de certaines cellules de l’immunité innée appelées mastocytes. Ces cellules immunitaires interviennent dans les processus inflammatoires et certaines sont impliquées dans les réactions allergiques. Leur activation excessive et permanente est à l’origine d’une perte de contrôle pouvant affecter de nombreux organes plus ou moins gravement (syndrome d’activation mastocytaire).

Le problème de l’inflammation chronique

Cet état inflammatoire chronique peut se produire dans tous les tissus. Ses conséquences, qui varient en fonction des organes touchés, sont encore mal comprises. Au niveau digestif, l’inflammation chronique peut avoir un impact très délétère : les patients digèrent très mal et deviennent intolérants à de multiples aliments.

Mais le plus préoccupant survient lorsque le cerveau est touché. Une neuro-inflammation associée à une activation microgliale (les cellules de la microglie sont des cellules immunitaires qui résident dans le cerveau et la moelle épinière, ndlr) pourrait expliquer les troubles neurocognitifs rencontrés chez de nombreux patients. Ses conséquences, bien étudiées chez l’animal, sont cependant moins claires chez l’être humain, puisqu’on ne peut avoir directement accès au cerveau pour mener des expérimentations.

Certaines techniques d’imagerie (comme la Tomographie par Émission de Positons, aussi appelée TEP-Scan) ont toutefois permis de révéler que plusieurs zones du cerveau de patients Covid long présentaient au repos une diminution de consommation de glucose (on parle de zones hypométaboliques). Ce type d’anomalies individuelles n’est pas rapporté dans les pathologies psychiatriques, et a fortiori psychosomatiques.

Les zones cérébrales touchées sont les régions profondes du cerveau : régions olfactives, circuit limbique, l’amygdale impliquée dans la régulation des émotions, l’hippocampe impliqué dans les processus de mémorisation, et plus en arrière le tronc cérébral impliqué dans les comportements autonomes involontaires (tels que la respiration, le rythme cardiaque, le sommeil, la digestion, mais aussi les voies de la douleur) et enfin le cervelet impliqué dans l’équilibre. Ces anomalies sont d’autant plus sévères que les symptômes sont nombreux.

Une étude a montré que ce profil était encore retrouvé chez environ 50 % des patients Covid long à 11 mois post-infection. Cet examen s’avère utile pour aider au diagnostic différentiel, et identifier chez certains patients d’autres causes à leurs symptômes qu’un Covid long.

Les microcaillots, troisième mécanisme impliqué dans le Covid long

On sait que la protéine Spike peut induire un état procoagulant : chez les patients atteints de Covid sévère, les thromboses sont fréquentes et peuvent entraîner leur décès. C’est la raison pour laquelle l’Organisation mondiale de la Santé, tout comme la plupart des autorités de santé nationales, recommande fortement de prescrire des anticoagulants à tous les patients atteints par une forme sévère de Covid.

Si les recherches sont moins avancées dans le domaine du Covid long, il a été montré que certains patients Covid long sont sujets aux caillots sanguins (état « pro-thrombotique ») et sont atteints d’endothéliopathie (maladie des petits vaisseaux), en lien avec la sévérité de leurs symptômes. De nombreux cas de patients souffrant de thromboses, et notamment d’embolies pulmonaires, ont également été rapportés.

Mais les poumons ne sont pas les seuls organes touchés. Une hypothèse est que des microthromboses inflammatoires ou des microhémorragies pourraient survenir aussi au niveau des autres organes, dans les petits vaisseaux appelés capillaires distaux. Ceci pourrait entraîner une mauvaise oxygénation tissulaire et expliquer les épisodes brutaux de malaises, de douleurs (musculaires, cardiaques) ou de brouillard cérébral dont se plaignent les patients Covid long.

Ces microthromboses pourraient être initialement réversibles. Cependant, en cas de répétition des épisodes, elles pourraient conduire à la constitution de zones moins bien irriguées – de façon irréversible – ou de petits hématomes. Ceci est particulièrement préoccupant si ces microthromboses surviennent dans le cerveau.

En outre, il ne faut pas négliger l’implication potentielle d’autres facteurs, qu’ils soient génétiques, hormonaux (expliquant peut-être que les femmes sont plus atteintes) ou autres (comme une toxicité directe des fragments viraux par un mécanisme encore non élucidé).

Des essais thérapeutiques débutent dans certains pays, afin d’essayer de contrer ces phénomènes par différentes techniques encore mal éprouvées. Le recours aux anticoagulants fera par exemple l’objet d’un essai clinique au Royaume-Uni. D’autres pistes vont tester les antihistaminiques, et prochainement les antiviraux. Certaines équipes vont tester quant à elles de façon moins conventionnelle le recours à l’oxygénothérapie hyperbare ou à l’aphérèse, une technique qui consiste à épurer le plasma des produits prothrombotiques. À l’heure actuelle, ce type d’approche, dont les effets potentiels risquent de ne pas se maintenir, ne fait l’objet d’aucun essai en France.

Des conséquences psychologiques fréquentes

Dans le Covid long comme dans toute maladie chronique, il existe une composante psychologique. Devoir vivre soudainement avec des symptômes handicapants et prolongés peut engendrer des conséquences en termes de dépression voire d’anxiété.

Par ailleurs, le virus pourrait lui-même être à l’origine, de par son tropisme cérébral direct ou indirect, de modifications d’humeur : une irritabilité et une émotivité inhabituelle sont ainsi rapportées par de nombreux patients.

Une revue de littérature portant sur 57 études comprenant plus de 250 000 survivants du Covid-19 a révélé que les symptômes résiduels à plus de 6 mois comprenaient des troubles pulmonaires, neurologiques, mais aussi mentaux. Dans les travaux portant sur les troubles psychiatriques, environ 1 patient sur 3 souffrait d’anxiété généralisée, 1 sur 4 de troubles du sommeil, 1 sur 5 de dépression, et 1 sur 8 présentait un trouble de stress post-traumatique.

L’attention est aujourd’hui également attirée sur le risque accru de suicide que courraient les patients Covid long.

Quid de la piste psychosomatique ?

À l’heure actuelle, la piste psychosomatique unique (qui attribuerait au Covid long une cause essentiellement psychique) ne peut donc plus être considérée comme une explication au Covid long. Outre qu’à ce jour il n’existe pas vraiment de travaux scientifiques pour soutenir cette hypothèse, elle ne prend plus suffisamment en compte la série de données scientifiques récentes que nous venons de détailler.

Il est certain que lorsque les symptômes sont nombreux, invasifs et handicapants, ils focalisent l’attention des patients, qui peuvent alors également ressentir une anxiété relative à cet état et une appréhension devant le risque d’aggravation ou de rechutes dont ils témoignent

De plus, le risque existe d’ignorer des manifestations pathologiques parfaitement curables, telles qu’un syndrome d’hyperventilation, une péricardite, une gastroparésie.

Quelles sont les approches thérapeutiques possibles ?

Même si les pistes physiopathologiques commencent à se dessiner, il persiste beaucoup d’incertitudes sur l’enchaînement des causes du Covid long. Ceci a freiné considérablement le développement de traitements dits « curatifs ».

Les recherches actuelles laissent entrevoir la découverte de marqueurs biologiques de Covid long qui rendraient possible la réalisation d’études interventionnelles

Dans l’attente, les recommandations existantes sont celles de traiter les symptômes et d’éviter les situations risquant de réactiver la maladie (efforts trop importants ou réinfections par exemple). Pour lutter contre les conséquences de l’inflammation chronique et du syndrome d’activation mastocytaire, des protocoles thérapeutiques évaluant l’impact des antihistaminiques vont notamment être mis en place.

Pour contrer l’état prothrombotique, l’intérêt des anticoagulants ou d’anti-inflammatoires actifs au niveau vasculaire va être testé. Les essais cliniques en cours établiront également si l’aphérèse a un intérêt dans ce contexte.

La rééducation occupe aussi une place primordiale dans la prise en charge : rééducation respiratoire en cas de syndrome d’hyperventilation, olfactive en cas de troubles de l’odorat, neuropsychologique ou orthophonique en cas de troubles cognitifs ou du langage, ergothérapie ou encore d’une réadaptation globale par l’activité physique adaptée dès que le patient s’en sent capable. Proposer une prise en charge psychologique, voire psychiatrique, quand celle-ci est nécessaire peut être pertinent.

Un point crucial sera la mise à disposition de traitements antiviraux efficaces, pouvant être administrés de façon prolongée, ou qui soient suffisamment puissants pour éradiquer ou contrôler le virus. Un traitement antiviral qui pourrait être disponible de façon plus large au début de l’infection pourrait également fortement limiter le risque de développement d’un Covid long. Des essais dans ce sens devraient prochainement être mis en place. Enfin, un vaccin immunogène, capable de limiter la transmission du virus, et pas seulement d’éviter les formes graves comme les vaccins actuels, est également indispensable.

Surtout, en attendant de disposer de traitements efficaces et de mieux comprendre les conséquences à moyen et long terme du Covid long, que ce soit pour les patients ou, plus largement, pour la société dans son ensemble, il est indispensable de limiter les risques d’infection, et donc la circulation du coronavirus SARS-CoV-2. D’autant plus que des infections répétées majorent le risque de Covid long.

Les auteurs remercient pour leurs commentaires et interventions constructives lors de la révision de cet article : Lisa Chakrabarti, chercheuse en Immunologie à l’Institut Pasteur, Yousra Gabr, médecin généraliste, Jérôme Larché, praticien hospitalier spécialiste de médecine interne et médecin référent régional du réseau de prise en charge du Covid long pour l’ARS Occitanie, Émilie Seyrat, ingénieure en physico-chimie, Catherine Tourette-Turgis, maîtresse de conférences au CNAM, Alain Trautmann, directeur de recherche émérite en immunologie au CNRS, ainsi que l’association ApresJ20.

Article original paru dans The Conversation

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Après l’ultime rapport du Conseil scientifique qui disparaît dans quelques jours, et dont nous vous avons livré une synthèse ici, celui du HCSP tombe à point nommé. C’est une réponse à la saisine du Directeur de la santé (DGS) en date du 30 mai 2021. Voyons de quoi il retourne.

Dans une première partie de cet article, nous nous intéressons à la méthodologie d’analyse prospective utilisée, et dans la 2e partie au résultat de l’analyse (ce qui est d’ailleurs le plan du rapport HSCP), mais nous doutons que la presse parlera de la méthodologie utilisée qui est très instructive. Il s’agit d’analyse syndémique, un exercice qui fait partie intégrante de la discipline de gestion des risques.

La question de la saisine

« Quelles sont les évolutions possibles de la crise du Covid19 à 5 ans en France susceptibles d’impacter l’état de santé de sa population et sa qualité de vie ? »

Dans ce cadre

5 stratégies, 10 variables et 28 recommandations à destination des décideurs

La méthodologie utilisée pour cette évaluation est celle de l’établissement de scénarios dans lesquels sont intégrés des outils de prospective, ici la métaméthode CAP sur la base de 3 étapes cognitives : Comprendre-Anticiper-Proposer

Analyse systématique pour définir des variables structurelles

Elle a permis de définir 23 variables structurelles agencées en 4 sous-systèmes et 2 variables centrales (isolées).

Un travail de réduction à 10 variables structurelles clés pour simplifier l’analyse :

Classement des variables clés selon l’impact :

1. Circulation incontrôlée et continue du virus
2. Adaptation des moyens sanitaires à la situation
3. Réactions des populations
4. Fatigue pandémique
5. Mesures « extraordinaires »
6. Vulnérabilités socialement différenciées (ISS)
7. Non-maîtrise du risque
8. Crise politique
9. Crise économique
10. Situation du numérique en santé

Définition de 4 à 5 hypothèses d’évolution pour chacune des 10 variables clés

Nous allons prendre un seul exemple, celui de la variable clé de circulation du virus, mais il faut savoir que ce travail a été fait pour établir des hypothèses pour chacune d’elles.

Analyse combinatoire

Il s’agit de croiser les différentes hypothèses en faisant des appariements entre les différentes hypothèses de chacune des variables clés, ce qui permet d’établir des scénarios.

Tendances observées par le HSCP sur l’horizon 3 à 5 ans

• Augmentation des inégalités de santé
• Détérioration de la santé des populations
• Baisse de la qualité de vie des français
• Crise du système de soin français
• Enjeux de la santé mentale
• Enjeu pédiatrique
  Description pour ce dernier à titre d’exemple :
  

Les 5 scénarios comme résultat de l’analyse prospective

Le HSCP les présentent comme « un ensemble de futurs possibles, cohérents, pertinents et vraisemblable qui par leur variété doivent permettre aux décideurs de se préparer aux différents événements susceptibles de survenir et d’anticiper des risques majeurs et réalistes ».

Scénario 1 : vivre avec le virus

Les Français ont appris à vivre avec le virus. « La gestion des risques Covid est devenue une affaire essentiellement de responsabilisation et de comportements individuels. On retrouve donc ici la position du Conseil scientifique, du ministre de la santé et du gouvernement actuel : faire adhérer les citoyens et les responsabiliser, plutôt que la coercition, n’en déplaise aux activistes alarmistes.
L’épuisement de l’immunité vaccinale est néanmoins un danger. contrebalancée par une souche circulante qui reste relativement stable selon le HSCP. L’évolution de la prise en charge avec implication des pharmaciens est saluée. Mais pour les médecins les tensions augmentent malgré tout, avec de fortes inégalités d’accès aux soins, et impact de la santé mentale qui décline. Pour le Covid-19, il y a un « risque persistant de formes sévères » pouvant peser sur l’hôpital et un risque de surmortalité Covid lié.

Solutions :

• « stratégie de santé publique populationnelle » pour protéger les vulnérables
• faciliter la prise en charge des patients à maladie chronique par approche pluridisciplinaire et solutions numériques
• suivre et anticiper les maladies chronique et mentales de façon prioritaire
• « augmenter l’investissement dans la structuration » des projets de santé mentale
  

Scénario 2 : la crise pédiatrique

Risque : « la transmissibilité dans cette population est importante du fait de la faible couverture vaccinale des enfants et d’un moindre respect des gestes barrières. Le HSCP préconise de la recherche avec des études spécifiques chez les enfants, notamment pour les traitements précoces. Le « maillage pédiatrique » du système de santé est insuffisant. Il y a un « risque politique très important » sur le sujet des enfants.
3La réouverture du débat et des polémiques par rapport au bénéfice/risque de la
vaccination pédiatrique anti-Covid. Grande ampleur des manifestions antivax sur le thème
« touchez pas à nos enfants », compte tenu de la faible efficacité du vaccin sur la
transmission en dépit du variant plus pathogène. »

Solutions :

• Le HSCP préconise d’investir dans « la recherche d’une vaccination plus classique que les vaccins à ARNm actuels » pour une meilleure efficacité « tout en levant certains freins liés à l’hésitation vaccinale ».
  On pourrait discuter de cette préconisation, au moins sur la partie « frein » car il s’agirait plutôt de faire tomber les doutes des antivax anti vaccin ARNm dont les peurs sont infondées scientifiquement, que d’adapter les vaccins à cet irrationnel…

• Préparer une stratégie de vaccination massive et rapide des enfants, mobilisable en cas
  de variant pédiatrique
• Renforcer structurellement les capacités d’accueil pédiatrique
• Etablir un plan de déprogrammation dans les hôpitaux pédiatriques, adapté aux
  pathologies rencontrées durant la période.

• Mobiliser les soins primaires en augmentant la formation
• Modéliser l’impact de l’absentéisme des parents induit par l’infection des enfants

Scénario 3 : la normalité de la crise

On compose avec le virus si sa présence devient endémique sur le territoire et est susceptible de se réactiver occasionnellement (saisonnalité, souche mutante extraterritoriale). Il est proposé des campagnes de vaccination annuelles comme pour la grippe couplée à la disposition de traitements précoces pour éviter les formes graves.

Et voici un paragraphe que nous vous livrons car nous l’aimons beaucoup, Citizen4Science utilisant régulièrement le mot « empowerment » en réponse aux activistes alarmistes qui ne jurent souvent que par la coercition qui peut s’avérer infantilisante et peu praticable sur le long terme..

Il faut en outre 3des indicateurs santé variés et robustes et des systèmes d’information pérennes pour un bon pilotage de la situation sanitaire ». Evidemment, il faut aussi un bon niveau de confiance dans les autorités sanitaires de la part du public. On a également les hypothèses suivantes dans ce scénario : restructuration et redynamisation des structures de soins, meilleure coordination ville/hôpital, valorisation des métiers de la santé ! Ce qui n’empêche les crises sanitaires perturbantes et le cycle des plus vulnérables touchés, les tensions qui en découlent, socialement, économiquement… avec inégalités de santé.
Solutions :

• santé comme « nouveau pilier de l’Union européenne
• renforcer les principes de subsidiarité et de proportionnalité au niveau des compétences santé, en continu
• investir dans le développement des traitements pour en avoir des précoces sans attente le dépistage pour les personnes à risque
• investir dans le développement de vaccins à immunité plus durable et plus large qu’aujourd’hui, avec campagnes de vaccination et de communication de qualité
• investir pour une production européenne des vaccins et traitements
  
  Là aussi, le HSCP préconise « recommandation vaccinale forte » plutôt que « l’obligation vaccinale », mais le cas échéant, « seul le législateur » pourrait l’imposer pour tout ou partie de la population.

Scénario 4 : retour à une situation épidémique semblable à celle de mars 2020, mais la population et les infrastructures sont épuisées par plusieurs années de tensions et restrictions

Dans ce scénario pessimiste, les vagues épidémiques s’enchaînent, le système de soins est dégradé, les gestes barrières sont mal respectés, et il y a échappement immunitaire du virus mettant à mal la politique de vaccination, et en plus les traitements antiviraux ne sont pas efficaces sur la nouvelle souche. Le système de santé est désorganisé et débordé sur le long terme, l’absentéisme est important, la prévention et en particulier le dépistage (ex cancer) est au ralenti ou à l’arrêt. La lassitude de la population génère la défiance et on se retrouve dans une crise de type 2020 au début de la pandémie Covid. Le fatalisme s’installe, on oublie les mesures barrières, on poursuit avec un pass sanitaire, mal respecté. Les fractures entre populations augmentent pour les soins de santé et la prise en charge Covid. L’économie est affectée par la pandémie chronique. Le pouvoir d’achat baisse et l’état de santé de la population se dégrade.

Solutions :

• Restructurer et repenser totalement le système de soins
• Améliorer et/ou réorganiser le pilotage régional en l’adaptant aux spécificités locales
• Mettre en place une communication évolutive en fonction des données
  

Scénario 5 : l’ultra-crise

C’est le même que le précédent mais l’une des vagues se démarque par une forte transmissibilité et une sévérité majeure. Les leçons n’ont pas été tirées de plusieurs années de pandémie, et ce sont les « caractéristiques du nouveau variant » qui le démontrent.. Le pays est plongé « dans une situation de chaos ». La population est en « état de sidération » vis-à-vis de la gravité de la maladie et du taux de létalité », impact santé mental important. Plus de confiance dans les mesures sanitaire et population auto-confinée. On fait face à une morbi-mortalité importante, une économie paralysée.
Puis après la sidération, des initiatives citoyennes sur le terrain prennent le pas, les gestes barrières sont bien intégrées par la population, on se protège, on protège les proches et on limite la circulation virale au maximum. La situation économique dégradée ne permet plus de mesures d’aide de type « quoi qu’il en coûte ». Le manque de moyens entraîne des risques pour les infrastructures comme des risques d’accidents industriels majeurs. Scientifiquement, on est au départ sans données concernant le nouveau variant virulent et très transmissible, des décisions controversées sont prises. D’autres risques peuvent venir s’ajouter comme les risques géopolitiques.

Solutions :

• Recherche coordonnée au niveau national puis européen avec un partage des
  connaissances et une priorisation des axes de recherche
• Préparation d’hôpitaux en structure légère rapidement facilement armables

• Mettre en place et maintenir une liste actualisée et partagée des matériels disponibles et
  mobilisables
• Organiser et pérenniser des stocks stratégiques
• Identifier, renforcer et structurer dès à présent les différents types d’initiatives d’entraides
• Anticiper la dégradation des infrastructures publiques
• Améliorer et adapter le pilotage de crise aux particularités régionales
• Mettre en place une communication de crise évolutive
• Réserver la vaccination aux plus fragiles, sans garantie d’efficacité.

Toutes les solutions indépendamment des scénarios peuvent être l’objet d’une réflexion. Le rapport d’ailleurs termine en reprenant toutes les solutions classées de façon thématique.

Voilà donc matière pour un énorme chantier de préparation à la gestion de la crise sanitaire, et des futures pandémies.

On termine avec la composition du groupe de travail du HSCP pour ce rapport

Image d’en-tête : logo du Haut conseil de la santé publique (HSCP)

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En 2 ans et 4 mois de vie, le Conseil scientifique (CS) s’est réuni 300 fois. Cela fait quand même, moyenne, plus d’une réunion tous les 3 jours ! C’est dire combien l’activité a été intensive.

Stratégie : ne pas opposer santé publique et innovations

Le CS rappelle que « la stratégie de lutte contre la pandémie a consisté à freiner la circulation du virus tant qu’une immunité populationnelle suffisante contre les formes graves de la maladie ne s’était pas constituée. Cette immunisation de la population a été possible dès mi 2021 grâce aux vaccins et a permis un allègement progressif des mesures de santé publique » ; avec au départ des restrictions fortes allant jusqu’au confinement, et un équilibre difficile entre libertés individuelles et réponse collective adaptée.

Les vaccins anti-Covid sont considérés par le CS comme des « innovations extraordinaires » et un « exploit » relativement au délai très court de mise à disposition.

Il est important pour le CS de ne pas opposer les vaccins et les mesures de santé publique (confinement, gestes barrières, masques,…) car les deux approches « se nourrissent l’une et l’autre ». avec les vaccins protégeant des formes graves, le reste à savoir le risque d’infection et la circulation du virus étant pris en charge par les mesures de santé publique, à proportionner en fonction de la situation sanitaire.

L’impact de la pandémie ne se limite pas à la mortalité

« Morbidité sévère, Covid long, santé mentale, fragilisation du système hospitalier », économie, éducation,… tout est impacté pour des analyses complexes sur de « nombreuses années ».

Néanmoins, notons que la France enregistre un excès de mortalité Covid de 63 pour 100 000/an, mieux que l’Allemagne à 73, le Royaume-Uni à 109, Espagne 111 et Italie 133 (données OMS).

La pandémie n’est pas finie

Le CS raconte l’arrivée du sous-variant Omicron BA.4/BA.5 générant une reprise épidémique très rapide dans toutes les classes d’âge de sa détection en Afrique du Sud en avril-mai 2022 pour devenir majoritaire en Europe occidentale à la mi-juin. Il prédit un pic des hospitalisations dans la deuxième quinzaine de juillet, qui pourrait se rapprocher de celui de juillet 2021 en avril dernier. Il explique aussi les différences locales ou régionales de circulation/remplacement des virus expliquant des modalités de vagues et pics parfois sensiblement différentes de celles vécues en France.
L’échappement immunitaire de BA.4/5 est évoqué. Le cas de la Chine aussi, avec ses « confinements stricts » et la « continuité de la politique de Zéro Covid » désormais « mise à mal par l’arrivée des variants ».
On notera pour la Chine que l’avis du CS : L’efficacité de la politique Zéro Covid menée jusqu’à présent se traduit par une immunité naturelle très faible en population, ainsi qu’une couverture vaccinale insuffisante surtout chez les personnes âgées et des vaccins locaux (Sinovac) moins efficaces que ceux à ARNm. Le CS compare à l’Australie et la Nouvelle Zélande à politique Zéro Covid également mais meilleure couverture vaccinale permettant l’absence d’impact hospitaliser majeur. Le CS évoque le Japon comme « exemple de réussite du port généralisé du masque, du contact tracing et de l’isolement des personnes infectées + « très forte campagne de vaccination ».

Vision moyen-terme automne 2022

Le CS retrace l’historique des variants préoccupants depuis la souche sauvage de Wuhan, et les mécanismes de leur émergence chez l’homme avec notamment des recombinants Delta et Omicron et chez l’animal chez lequel le mécanisme d’émergence de nouveaux variants est toujours présent, on peut s’attendre à en voir apparaître chez l’homme. Forte contagiosité + capacité d’échappement immunitaire sont les conditions pouvant leur permettre de devenir majoritaires.
Pour le CS, le réservoir humain de SARS-CoV2 est désormais suffisant pour une circulation endémique humaine pouvant se traduire par des poussées épidémiques en hiver. Les rappels vaccinaux peuvent permettre « d’espérer une protection croissante contre les formes graves du Covid-19, avec, au final, une diminution progressive de l’impact du virus.

3 scénarios envisagés à court-moyen terme

Scénario 1 : succession de vagues épidémiques liées à l’émergence de sous-variants d’Omicron (comme actuellement)

Scénario 2 : reprise saisonnière de la circulation d’un variant existant ou d’un variant antigéniquement proche d’un variant existant. C’est attendu à l’automne car baisse de l’immunité de la population + circulation accrue en saison froide.

Scénario 3 : émergence d’un variant X à capacité d’échappement immunitaire et suffisamment contagieux pour créer une nouvelle vague épidémique.

Réponse sanitaire

Objectif : vivre avec les sous-variants Omicron et suivants

« Au regard du déroulement de la cinquième vague, une stratégie de type « vivre avec le virus » se dessine de fait dans un nouveau contexte épidémique. La cinquième vague semble avoir préfiguré l’impact de la circulation virale que nos concitoyens semblent prêts à accepter. Cette stratégie constitue un changement notable par rapport aux stratégies retenues depuis le début de l’épidémie. Elle conduit à limiter la circulation virus par des mesures volontaires, comme le respect des gestes barrières, le port du masque, en limitant autant que possible des contraintes collectives telles que le port obligatoire du masque ou la restriction des libertés individuelles (recours au passe sanitaire), tout en minimisant le risque de formes graves et de décès. »
« Cette stratégie tolère la circulation du virus et consent à la survenue d’effets qui ne sont pas négligeables en termes de mortalité et de morbidité, y compris différée, ni répartis de manière homogène au sein de la population. »

3 options de réponse

Approche 1 : centrée sur l’impact hospitalier

Approche 2 : centrée sur une appréciation plus globale de l’impact sanitaire : morbidité, impact fragiles, mortalité, absentéisme, Covid long,…). Des obligations pourraient être mises en place comme le port du masque si les conditions le nécessitent avant saturation à l’hôpital. Le CS préconise cette approche « SI les scénarios de vie réelle le permettent. »

Approche 3 : centrée sur volonté de contrôle de l’épidémie par tous les moyens disponibles tout en gardant les espaces publics ouverts. À la clé port du masque généralisé dans les espaces publics et autres mesures contraignantes. On se rapproche là de l’option Zéro Covid et non Vivre avec le virus.

Le travail dans tous les cas sur la qualité de l’air en intérieur est recommandé par le CS.

Moyens pour la réponse

1. Surveillance
   Actuellement : accès gratuit au dépistage en autoprescription pour une information précise en temps réel. Mais seuls les tests PCR permettent de connaître le variant concerné.
   « Un accès aux tests multiplex pourrait être facilité afin de bien caractériser les dynamiques de circulation virale, et d’identifier rapidement des situations cliniques pouvant conduire à une recrudescence des formes graves nécessitant un recours à l’hôpital. »
   « Une stratégie de prévention vaccinale combinant les vaccins grippe et COVID-19 devra être promue. »
   Le CS propose aussi un dépistage dans les écoles pour leur permettre de rester ouvertes (dépistage itératif hebdomadaire par prélèvement salivaire) en cas d’apparition de nouveau variant préoccupant.
   Il propos aussi de surveiller les eaux usées.
2. Vaccination été/automne 2022
   Le CS préconise les rappels vaccinaux des personnes âgées et en particulier une 4e dose y compris les personnes fragiles dès maintenant, et espère un « vaccin muqueux » pouvant mieux agir sur la circulation/transmission que les vaccins actuels. Pour les enfants, le CS rappelle que la France est lanterne rouge en Europe (7 % d’enfants de 5 à 11 vaccinés complètement), et considère urgent de vacciner les enfants à risque tout en rappelant que les formes graves ou sévères sont rares avec les sous-variants Omicron.
   Pour les soignants. le CS remarque qu’il n’y a que 75 médecins et pharmaciens suspendus sur 85 000 et 950 infirmiers sur 240 000, que leur réintégration n’apporteraient ainsi rien. Il s’y oppose et liste les nombreux points négatifs que cela aurait (rejet, charge virale supérieure à celle des vaccinés, question de l’exemplarité, rôle du soignant de respecter les gestes et procédures pour ne pas contaminer les patients,…).
3. Traitements anti-Covid préventifs et curatifs insuffisamment prescrits
   en particulier Paxlovid « actuellement la principale ressource médicamenteuse pour le traitement précoce des formes pauci-symptomatiques chez les patients à risque de forme grave de COVID-19 ; tout particulièrement ceux âgés de plus de 60 ans ou présentant une ou des comorbidités à haut risque de forme sévère de COVID-19 ». Le CS préconise la délivrance directe sans prescription par les pharmaciens, comme aux Etats-Unis, à court terme. Evusheld est une alternative si contre-indication à Paxlovid. On notera que selon le CS, les anticorps monoclonaux ont été peu prescrits (10 à 20 000 demandes acceptées) en prophylaxie post-exposition et pré-exposition, notamment vu le faible niveau de preuve d’efficacité (Citizen4Science peu après sa naissance avait dénoncé l’autorisation accordée à l’époque dans un communiqué de presse)
4. Aération et purification de l’air
   nécessaire en raison de la transmission via aérosol, « à envisager dès maintenant » pour le CS.
   

Covid long

« Les symptômes ainsi répertoriés par l’OMS et le CDC sont polymorphes. Leur multiplicité et leur combinaison variable d’un patient à un autre en compliquent l’évaluation en terme de mécanismes et de cible d’investigation. En dehors de la dysgueusie et de l’anosmie, les symptômes ne sont pas spécifiques et peuvent être à tort sur- ou sous-attribués à l’infection à SARS-CoV-2. » L’OMS parle désormais de « post-Covid condition » soit un « état post-Covid » vu la difficulté d’en faire une entité clinique « maladie ». On parle ici de symptômes persistant plus de 2 mois après l’infection.
La prise en charge doit être organisée, en soins primaires puis orientation vers spécialistes, prise en charge multidisciplinaire. Le CS rappelle qu’il avait préconisé d’investir dans la recherche pour mieux caractériser « cette entité/ces nouvelles entités ».

Santé mentale

C’est un impact « bien établi » de la pandémie. , allant de la dégradation de certains paramètres de santé mentale en population générale, jusqu’à l’augmentation de troubles psychiatriques, tout particulièrement chez les adolescents et les jeunes adultes. » Le CS propose de mieux organiser la prise en charge et qu’elle puisse être moins « hospitalo-centrée ».

Fragilité de l’hôpital

« Après plusieurs vagues épidémiques, l’hôpital sort épuisé, au point de voir certaines de ses missions essentielles mises en péril.  » Il faut une évolution et le CS explique qu’il s’agit d’une « exigence collective » que d’avoir des « soins coordonnés, territorialisés, en capacité d’assurer des permanences des soins efficients », en valorisant une « démarche intégrative » et correspondant aux situations cliniques, dans et hors les périodes de crise sanitaire.

Populations à risque

On trouve les populations défavorisées et précaires, peu vaccinées, avec risque élevé de formes graves et qui on en plus un impact durable des effets de la pandémie d’un point de vue santé mentale et économique. et peu vaccinées et les populations immunodéprimées ainsi que les personnes âgées.

Pour les plus précaires, le CS recommande de faire tous les efforts pour obtenir une couverture vaccinale améliorée (avec rappel). On retiendra 3 « recommandations socle » du CS à savoir
1. « toujours associer les personnes en situation de précarité aux prises de décisions à tous les niveaux (voilà la santé publique comme on l’aime ! ndlr) et aller vers les plus éloignés des systèmes de soins.
2. privilégier les mesures permanentes et durables (maintenues si crises)
3. « ne jamais tout fermer et maintenir le lien humaine avec des services minimum »
Le CS insiste aussi sur les jeunes et en particulier populations étudiantes durement touchées, et préconise une prise en charge spécifique de ces populations.

Pour les immunodéprimés, dont 200 à 400 000 sévèrement immunodéprimés en France, les CS parle d’une situation alarmante : haut risque de décès et 40 % des malades en réanimation pour Covid en mars 2022 selon les associations de patients; une faible efficacité des vaccins et de toute façon une faible couverture vaccinale en particulier chez les transplantés, dialysés chroniques et infectés par le VIH.

Le CS fournit le tableau suivant :

Pour les immunodéprimés, le CS recommande des moyens dévolus à leur prise en charge et notamment le « renforcement des capacités d’hospitalisation de jour dédiées ».

Pour les personnes âgées, le CS propose les mêmes mesures que pour les populations précaires et fragiles, et un soutien logistique fort pour les Ehpad avec un plan vaccinal construit.

Sur le plus long terme

Le CS préconise de « renforcer la performance de la surveillance épidémiologique et des bases de données médicale pour mieux évaluer la tolérance et l’efficacité des vaccins en temps et vie réelle ».

Approche One Health : l’origine zoonotique du SARS-CoV2 fait envisager la possibilité d’une infection « reverse » dans un autre réservoir que l’homme en particulier chez les mammifères mustélidés. Cela a déjà eu avec l’infection de visons en Europe, amenant à une réintroduction du virus chez l’homme. On parle alors de rétro-zoonose. On pourrait mettre en place une « plateforme interministérielle One Health », établir une surveillance conjointe de la santé animale et de la santé humaine, renfoncer les actions One Health entre les ministères concernés, mobiliser les actions institutionnelles portées par le territoires, favoriser la recherche, entre autres.

Prospective : science et politique

Le CS aborde 3 aspects :

1. Conseils scientifiques au niveau européen : ils ont pris contact entre eux au début de la pandémie, et des contacts informels très réguliers ont eu lieu aussi avec ceux d’autres régions.
   
2. Comité de veille et d’anticipation des risques sanitaires
   Sa création signe la cessation du CS, qui tient à dire l’importance de la multidisciplinarité qui doit être maintenue dans ce comité. Ses avis seront rendu au président de l’Assemblée nationale et à celui du Sénat, et le CS insiste sur l’importance de les rendre publics, dans les meilleurs délais.
   Le CS insiste également sur : « indépendance, transparence, agilité, intelligence collective, multidisciplinarité, importance des sciences humaines et sociales, importance des liens avec la recherche au meilleur niveau, pérennité, vision One Health, réponses à des saisines et grande capacités d’autosaisine, publication rapide des avis, relations avec d’autres institutions nationales comme la HAS, HCSP, ANSM et Santé publique France, les organismes de recherche, relations internationales, représentation de la société civile. »
   
3. « Conseil de la Science »
   C’est une proposition du CS de le créer en tant que « groupe de scientifiques de haut niveau pour éclairer le Président de la République et la Première ministre sur les avancées de la Science, et ce, indépendamment des crises ». Il s’agit de veiller à ce que les décisions politiques soient fondées sur la science, dans un constat du CS d’un manque de contact suffisant entre les décideurs politiques et le monde scientifique. Il préconise 12 à 15 personnalités issues pour beaucoup des Académies, Collège de France et instituts de recherche, qui seront complètement indépendants dans cette mission.
   « L’objectif serait de présenter à chaque réunion 3 à 4 avancées majeures de la Science qui peuvent modifier profondément la société dans un délai de moyen terme. Ce groupe informel préparera des courtes notes qui ne seront pas forcément publiques, mais l’agenda de ses réunions serait connu. »
   
   En conclusion, ce rapport se termine par le constat du CS de « l’importance d’une meilleure formation scientifique des jeunes générations de futurs décideurs publics. Cette formation pourrait porter autant sur les connaissances scientifiques que sur les mécanismes de la construction scientifique et leurs contraintes (temporalité, humilité, incertitude…) ».
   
   

Image d’en-tête : Jean-François Delfraissy, président du Conseil scientifique dans RTL Matin le 30/6/2022

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On sait aujourd’hui que le coronavirus SARS-CoV-2 est capable d’infecter de nombreux organes. Y compris l’un des mieux protégés d’entre eux, le cerveau. Directeur de recherche, Vincent Prévot est responsable du laboratoire Inserm “Développement et plasticité du cerveau neuroendocrine”, une composante d’un réseau de recherche européen ERC spécialisé dans l’étude du contrôle du métabolisme par le cerveau. Avec ses partenaires allemands et espagnols, ce neuroscientifique a élucidé la façon dont le virus du Covid-19 s’introduit dans cet organe sensible. Entretien mené par The Conversation

Dès le début de la pandémie, vous avez émis l’hypothèse que le coronavirus SARS-CoV-2 était capable de s’attaquer au cerveau. Comment vous est venue cette idée ?

Vincent Prévot : En 2020, comme tout le monde, nous avons été pris de court par l’arrivée de ce virus respiratoire. Nous avons alors réfléchi à la meilleure façon d’acquérir de la connaissance sur cette nouvelle maladie.

À cette époque, l’hypothèse que le virus puisse causer des dommages au cerveau n’était pas la plus en vogue, loin de là. On voyait les gens mourir d’insuffisance respiratoire ou de défaillance multiorganes, et peu de gens imaginaient que le virus était capable de passer dans le sang, donc, potentiellement, dans le liquide céphalo-rachidien, qui baigne le cerveau.

C’était d’autant moins vraisemblable que le cerveau est normalement protégé par la barrière hémato-encéphalique, une barrière physique et métabolique qui l’isole en empêchant notamment le contact direct avec le sang (ce qui limite les risques qu’un microbe qui y serait présent n’atteignent le cerveau). Pourtant, plusieurs observations nous ont amenés à considérer comme probable l’infection du cerveau par le SARS-CoV-2.

Tout d’abord, les premières données collectées indiquaient que les patients qui développaient les formes les plus graves de Covid-19 étaient majoritairement des hommes, et qu’ils étaient souvent atteints d’obésité et de diabète. Or, on sait que le cerveau contrôle en partie le dimorphisme sexuel (les différences entre hommes et femmes), notamment via l’hypothalamus. Cette structure cérébrale joue un rôle important dans de nombreux mécanismes physiologiques (régulation de la température du corps, du sommeil, de la prise de nourriture, de l’équilibre en eau, des rythmes circadiens, la reproduction…), et elle est aussi impliqué dans l’obésité et le diabète.

Il nous a donc semblé intéressant d’aller vérifier ce qui se passait à ce niveau en cas d’infection par le SARS-CoV-2. Et ce d’autant plus qu’à certains endroits de l’hypothalamus la barrière hématoencéphalique s’interrompt, pour laisser passer librement dans le sang les neurohormones produites par cette structure cérébrale. On peut donc imaginer que le virus puisse lui aussi passer par là…

Une autre structure cérébrale a également très vite attiré notre attention : le bulbe olfactif, qui traite les informations liées aux odeurs. En effet, il est apparu très tôt durant la pandémie que la perte de la capacité à percevoir les odeurs (anosmie) était un symptôme caractéristique du Covid-19. C’est parce que durant l’infection, le coronavirus SARS-CoV-2 cible l’épithélium olfactif, la muqueuse de la cavité nasale qui détecte les molécules odorantes.

Or, cet épithélium est directement connecté au bulbe olfactif, situé dans le cerveau. Là encore, nous avions une porte d’entrée possible pour le virus.

Vos partenaires allemands ont également identifié une troisième voie d’entrée, éclairant certains effets du SARS-CoV-2 sur le cerveau…

Oui. Ils ont étudié ce qui se passait chez des souris qui avaient été modifiées génétiquement pour produire, au niveau des cellules qui tapissent l’intérieur des vaisseaux sanguins cérébraux (cellules « endothéliales »), une enzyme virale indispensable au cycle de vie du SARS-CoV-2, la protéine Mpro.

Leurs travaux ont montré que Mpro s’attaque à une protéine produite par les cellules endothéliale, la protéine Nemo. Or, la destruction de Nemo désactive une voie métabolique indispensable à la survie de ces cellules. Résultat : elles meurent progressivement, ce qui endommage les vaisseaux sanguins, dont ne subsiste au final que le « squelette ».

La barrière hémato-encéphalique est ainsi rompue, et le sang, qui normalement n’accède jamais directement au cerveau, commence à fuir par ces vaisseaux « fantômes », créant des hémorragies microscopiques. Pire : une fois que les vaisseaux sont complètement morts, le sang n’y circule plus. Certaines zones du cerveau ne sont alors plus irriguées correctement.

Ce type de vaisseaux fantômes a aussi été retrouvé dans le cerveau de souris infectées par voie nasale par le coronavirus SARS-CoV-2.

Est-ce que ces résultats ont pu être vérifiés chez l’être humain ?

Oui. Nos collègues allemands ont pu avoir accès à des échantillons de cerveau provenant de malades décédés du Covid-19. En les comparant avec des échantillons de cerveau « témoins », morts d’autres causes, ils se sont aperçus que, comme chez la souris, les cerveaux des patients covidés contenaient davantage de vaisseaux fantômes que les autres.

Soulignons ici qu’accéder à ce type d’échantillon n’a pas été simple. Durant la première vague de la pandémie, les médecins, submergés par le flot des patients admis en réanimation, étaient très affectés. Dans un contexte aussi dur, il était difficile de demander aux patients qui entraient en réanimation ou à leur famille si, dans l’éventualité d’un décès, ils acceptaient une autopsie afin de faire avancer la science…

En outre, les corps des malades qui n’ont pas survécu à la maladie ont été traités très différemment selon les pays. En Italie, tous les cadavres ont été incinérés. En Allemagne, en revanche, de nombreuses autopsies ont été réalisées (plus de 300 cerveaux de personnes décédées du Covid ont pu être collectés). En France, les anatomopathologistes de notre équipe, qui travaillent dans le service de neuropathologie du CHU de Lille, ont réussi à convaincre les autorités de les laisser accéder à des cerveaux autopsiques de patients morts du Covid-19.

Nous avons de cette façon pu commencer à travailler dès juin 2020 sur les cerveaux de quatre patients décédés.

La destruction des cellules qui tapissent l’intérieur des vaisseaux sanguins cérébraux a-t-elle pu contribuer au décès des malades ? Ou entraîner des problèmes tels qu’accidents vasculaires cérébraux (AVC), voire accidents cardio-vasculaires ?

Les vaisseaux sanguins situés ailleurs que dans le cerveau ne seraient pas concernés par ce type de destruction, car la protéine Nemo, qui est attaquée par l’enzyme Mpro du virus, n’y joue pas un rôle aussi crucial que dans les vaisseaux sanguins cérébraux.

En revanche, on a effectivement observé dans le cerveau de certains patients des ruptures de vaisseaux assez sévères. On peut tout à fait imaginer que, dans les cas d’infections les plus graves, les hémorragies résultantes puissent contribuer au décès des patients, en plus des atteintes respiratoires et des autres défaillances. Des AVC ont aussi été observés.

Le cas d’un des quatre patients dont nous avons étudié le cerveau est particulièrement frappant. Le dossier médical de cette personne nous a appris que peu de temps avant de contracter le Covid-19, elle avait commencé à développer une démence vasculaire. Cette maladie liée au vieillissement évoluant très lentement, elle aurait pu vivre encore 10 ans, voire davantage.

Malheureusement, l’infection par le SARS-CoV-2 a dramatiquement accéléré les choses : une fois que ce patient a été contaminé par le coronavirus, son état s’est rapidement dégradé. Il est décédé en 6 semaines, en passant – en accéléré – par tous les stades de la démence vasculaire.

Un article scientifique décrivant ce cas clinique particulièrement singulier est en cours de publication, afin d’informer la communauté scientifique que de telles situations peuvent exister. Il faudra ensuite mener des études plus approfondies pour connaître la fréquence de ce type d’événements.

Une autre de nos découvertes suggère que la voie sanguine est importante lors de l’infection cérébrale : l’administration de mélatonine (à des doses élevées, pharmacologiques, pas aux doses habituelles de l’organisme) aux animaux, avant infection, diminue grandement la capacité du virus à gagner le cerveau, et empêche la mort des cellules endothéliales. La mélatonine est une hormone naturellement sécrétée dans le sang par la glande pinéale, qui se trouve au-dessus du cerveau.

Cette étude, menée avec nos collègues de l’Institut Cochin, suggère qu’elle pourrait exercer son effet protecteur sur les vaisseaux cérébraux, à la fois en diminuant l’expression des protéines facilitant l’infection du virus et en jouant en quelque sorte un rôle de « grain de sable » interférant avec l’arrimage du SARS-CoV2 sur la cellule dont il cible l’infection.

Nous aurions aimé étudier plus avant ce point, en utilisant notamment les cohortes de patients américains, car la mélatonine est utilisée comme complément alimentaire aux États-Unis. Malheureusement, cette molécule est prise sous des formes et des posologies très différentes d’une personne à l’autre. Pour déterminer si elle pourrait éventuellement avoir un intérêt, il faudrait monter des études plus sélectives au niveau des critères d’inclusion. Soulignons que pour l’instant, aucune preuve scientifique n’accrédite l’intérêt de la prise de mélatonine pour se protéger du Covid-19.

Les personnes qui font des formes peu sévères sont-elles aussi concernées par le risque d’atteinte cérébrale ?

Très probablement, si l’on se base sur les résultats que nous avons obtenus chez le hamster.

Il faut savoir que cet animal, qui peut, comme l’être humain, être infecté naturellement par le coronavirus SARS-CoV-2, n’est jamais victime de formes sévères. Tout au plus est-il légèrement malade pendant quelques jours, avant de guérir.

Lorsque nous avons examiné des cerveaux de hamsters covidés 20 jours après l’infection par le virus, nous n’avons pas constaté la présence de vaisseaux fantômes. Nous étions alors plutôt optimistes.

Mais lorsque, par acquit de conscience, nous avons regardé ce qui se passait au moment du pic de l’infection, quatre jours après l’entrée du virus dans l’organisme des rongeurs, nous avons eu une mauvaise surprise : les vaisseaux fantômes étaient bel et bien présents dans leur cerveau !

Ces observations constituent à la fois une bonne et une mauvaise nouvelle. La bonne, c’est que le phénomène des vaisseaux fantômes pourrait être réversible, au moins en ce qui concerne les atteintes mineures de la maladie. La mauvaise nouvelle, c’est que même dans le cas de formes peu sévères de Covid-19, ou de formes asymptomatiques, des microruptures de la barrière hémato-encéphalique (et donc des microperfusions de sang dans le cerveau) pourraient se produire.

Pendant cette courte période, ces régions du cerveau et les neurones qui y sont présents peuvent être fragilisés. Reste à vérifier ce qui se passe précisément chez l’être humain…

Quelles pourraient être les conséquences de ces ruptures microscopiques ?

Certains neurones peuvent mourir, d’autres peuvent moins bien vieillir. Cela pose la question de savoir si l’infection par le SARS-CoV-2 n’aura pas des conséquences sur le vieillissement de notre cerveau, dans 20 ou 30 ans.

Une étude anglaise publiée récemment dans la revue Nature est particulièrement frappante. Avant la pandémie, ses auteurs avaient prévu d’étudier par IRM le vieillissement du cerveau, en mobilisant une cohorte de 300 participants. Après la première IRM, la première vague de coronavirus a déferlé. Lorsque les patients ont été convoqués à nouveau pour l’IRM suivante, la moitié avait contracté le virus. Les nouvelles IRM ont alors révélé que, chez les gens qui avaient été infectés par le SARS-CoV-2, certaines structures cérébrales avaient changé de forme. En outre, les performances cognitives étaient parfois détériorées, surtout chez les participants les plus âgés.

À ce propos, nous sommes particulièrement préoccupés par ce qui pourrait se passer chez les enfants. Grâce à des travaux financés par l’ANRS et la Fondation pour la Recherche médicale, nous avons en effet pu étudier plus précisément un type particulier de neurones, les neurones à GnRH. Durant la vie fœtale, ces neurones prennent naissance dans le nez, puis migrent dans le cerveau. Ils contrôleront à l’âge adulte la fonction de reproduction.

Nous avons découvert que ces neurones à GnRH expriment fortement le récepteur ACE2, qui est utilisé par coronavirus SARS-CoV-2 comme « serrure » pour s’introduire dans les cellules. On peut donc craindre que ces neurones soient attaqués et détruits par le virus. Cela pourrait poser problème, car en temps normal, leur activation une semaine après la naissance est à l’origine d’un phénomène appelé « mini-puberté ».

Cette période du développement, qui existe chez tous les mammifères, correspond à la première activation des ovaires et des testicules, qui aboutit à la première sécrétion d’hormones stéroïdes gonadiques (œstrogènes et testostérone). Ces deux hormones exercent à leur tour une rétroaction sur le cerveau. Nous ne savons pas encore quelles sont les conséquences de cette rétroaction sur la maturation cérébrale, mais un projet européen est en cours pour le déterminer.

Il s’agira de comprendre si des enfants qui ont une mini-puberté altérée risquent de développer des maladies non communicables, telles que des troubles de l’apprentissage, des problèmes de fertilité, des maladies métaboliques comme le diabète ou l’obésité, etc.

C’est toute la difficulté à laquelle sont confrontés les scientifiques : les informations sur le Covid-19 arrivent de toutes parts. Il faut maintenant constituer des cohortes pour pouvoir extrapoler, déterminer les facteurs de risque, et tirer des conclusions à l’échelle de la population, par classes d’âge, en fonction de l’état de santé, etc. Il est important d’avoir un nombre de participants important pour ce type d’études, car nous avons par exemple remarqué que, chez les souris covidées, l’infection du cerveau n’était pas systématique.

Entretien mené et publié initialement pars The Conversation

Image d’en-tête : Micrographie électronique à balayage d’une cellule apoptotique (en violet, fausses couleurs) infectée par le SARS-CoV-2 (particules jaunes, fausses couleurs), isolée à partir d’un échantillon provenant d’un patient. National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIH

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La Rédaction

Plusieurs membres de Citizen4Science ont signé une tribune importante parue dans L’Express hier, coordonnée par École & Familles Oubliées, collectif qui n’a jamais aussi bien porté son nom. Nous saluons le travail de ce groupe et sommes ravis de notre collaboration tout au long de la crise sanitaire car nous partageons certainement des valeurs d’engagement, de rigueur et d’indépendance hors de toute politique ou idéologie.

« Il faut en finir, en France, avec le mythe de l’enfant non concerné par le Covid » plaide notre tribune cosignée par médecins, scientifiques, enseignants, parents d’élève, et représentante d’association de malades Covid long.

Les antivax ont l’habitude de produire les chiffres pour les données qu’ils incriminent en valeur brute, comme les données de pharmacovigilance vaccins, afin d’impressionner le public, et de minimiser ceux qui les ennuient en les présentant en pourcentage…
Et si on faisait l’inverse ? On s’y est adonné hier dans la soirée avec ce tweet concernant le Covid et les enfants aux États-Unis :

Des dizaines de milliers d’enfants hospitalisés.
Des centaines d’enfants morts.
Du Covid.

Il faudrait s’en accommoder parce que RELATIVEMENT À LA POPULATION TOTALE, ce n’est pas tant que ça, alors que nous avons des MOYENS DE PRÉVENTION à notre disposition, faits de mesures préventives combinant vaccin et gestes barrière ?
Qui ose répondre oui ?
Malheureusement, pas uniquement des complotistes, antivax ou citoyens victimes de désinformation. Mais on ne va pas réécrire la tribune toute chaude de L’Express.

Le vaccin est sûr est efficace. Après les États-Unis, il vient d’ailleurs d’être autorisé dans l’Union Européenne.

On aurait voulu plus de données de tolérance par rapport aux données d’essais cliniques ? Bien sûr, mais il y a ce danger individuel qui existe, et le danger collectif du virus hors contrôle que les enfants transmettent aussi.
Ce traitement antivax enfants pour la Covid par des professionnels de santé, comprenant médecins pédiatres a de quoi laisser perplexe d’autant plus qu’en pédiatrie, on manque de données d’essais cliniques enfants pour pas mal de pathologies, ce qui amène à faire prescriptions hors AMM pour les enfants, parfois avec la disponibilité de données cliniques en très petits effectifs. L’a-t-on oublié ?

Quant à cette histoire « d’immunité naturelle » supérieure au vaccin, voire dangerosité de l’immunité obtenue par vaccin, ne repose aujourd’hui sur aucune donnée scientifique concernant le SARS-CoV2 et constitue le nouveau cheval de bataille des antivax et complotistes officiels, reprise par des organismes respectables. Triste

Encore une fois la science est oublié, ou mise de côté. Une décision de santé publique qui met la science et la médecine de côté, c’est de la politique.
Or :
 » Aucun enfant ne peut être sacrifié aux nom d’intérêts politiques ou idéologiques. »
(phrase de conclusion de la tribune L’Express)

Hier matin nous avons consulté rapidement une étude parue dans JAMA concernant une grosse cohorte sans avoir connaissance de vives critiques méthodologiques déjà faites par des spécialistes à son sujet.

Il s’agissait de :

Elle concluait que l’auto-diagnostic de Covid Long n’est pas suffisant pour conclure à un Covid long, ce qui nous a paru logique, et nous ne nous sommes pas attardé sur le sujet (on ne peut pas éplucher toutes les publications), signalant simplement la publication sur Twitter et notre remarque sur la nécessité évidente d’un diagnostic médical :

Plus tard, nous tombons sur la publication Twitter du Monde qui nous fait bondir sur l’exergue :

On notera la différence entre l’exergue : « Les manifestations du « Covid Long » ne SONT pas forcément…. »

et « ne SERAIENT pas forcément » dans l’article original : histoire d’enfoncer le clou sur les réseaux sociaux ?

Toujours est-il que nous réagissons sans même avoir lu encore l’article, bien conscient que la plupart des gens ne vont pas au-delà du titre, surtout quand l’accès est payant.
Le message peut être facilement perçu comme la mise en cause de l’existence du « Covid long » autrement que dans la tête de ceux qui revendiquent souffrir de cette affection.
Par ailleurs, on trouve le titre fort maladroit, car si les manifestations du Covid long ne sont pas liées à l’infection, c’est que par définition ce n’est pas le Covid long qui est en cause. Que l’auto-diagnostic, comme on le disait plus tôt, ne soit pas suffisamment fiable est une chose, de là à remettre en cause l’existence du Covid long, cela s’apparente à du dénialisme.

Nous décidons de mettre en priorité la lecture de cet article, et on ne sera malheureusement pas « déçu ».

• Les journalistes du Monde donne le ton : « une explosive et méticuleuse étude épidémiologique »
• « Une nouvelle terminologie, dite « Covid long », forgée par les patients, s’est peu à peu imposée »
  Ainsi, il s’agirait d’un concept émanant du peuple. Comme si 18 mois plus tard, le corps médical et les scientifiques ne s’étaient pas penchés sur cette entité clinique et sa prise en charge, comme si c’était une pure invention sortie de l’imaginaire et de souffrances psychologiques pures.
  Pour les journalistes, l’étude suggère ainsi que « c’est la conviction d’avoir été infecté par le SARS-CoV-2 qui est liée aux symptômes du « Covid long », plus que le fait d’avoir été bel et bien infecté »
  

Les critiques méthodologique sont évoquées à la décharge des journalistes y compris réaction de l’association AprèsJ20 qui critique la qualité de l’étude.

Mais l’analyse des journalistes se contente de mettre en avant les conclusions de plusieurs des auteurs de l’étude en les appuyant tout en rapportant de façon peu proportionné l’avis d’un seul scientifique pour lequel on met bien en avant qu’il n’ a pas participé à ce travail. Est-ce bien équitable ?

Où est le travail de journalisme scientifique dans cet article très orienté ?

En conclusion, l’article conclut en faisant le rapprochement du Covid long avec la fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique, soit des syndromes cliniques sans étiologie déterminée , c’est-à-dire sans cause connue à ce jour.

La réaction de Jérôme Larché très impliqué historiquement et opérationnellement dans la prise ne charge du Covid long :

Très vite, les complotistes sur les réseaux sociaux se ravissent de ce dénialisme : pandémie inventée, maladie inventée, vaccin inutile, tout cela rentre on ne peut mieux dans la théorie conspirationniste.

Nous avons fustigé tout au long de la crise les médias coupables d’avoir fait tribune au complotisme, au dénialisme, à la pseudoscience et à leurs gourous.
18 mois plus tard, il faudrait espérer que des leçons soient enfin tirées.

L’association AprèsJ20 qui regroupe des malades du Covid Long a demandé un droit de réponse à cet article du Monde, Citizen4Science soutient cette demande. Espérons qu’elle sera entendue.

Mon premier patient ce jour-là était une femme d’une quarantaine d’années, marathonienne invétérée, qui avait contracté le COVID-19 en mars 2020. Aujourd’hui, 13 mois plus tard, elle a remarqué qu’elle se sentait toujours fatiguée et essoufflée. Elle a également remarqué que son cœur accélérait chaque fois qu’elle marchait. Elle a déclaré avoir des maux de tête quotidiens, des engourdissements et des picotements dans les jambes, et des difficultés de mémoire, ce qui a affecté son travail.

Cette femme venait me voir, moi, neurologue spécialisée dans les maladies infectieuses, pour des symptômes que nous, médecins, connaissons maintenant trop couramment sous le nom de COVID long.

Bien que nous n’ayons pas encore fixé une définition précise du COVID long, nous le considérons généralement comme la persistance ou le développement de nouveaux symptômes qui durent plus de quatre semaines après la guérison du COVID-19. Le COVID long implique souvent une constellation de symptômes affectant de nombreuses parties du corps, mais les plus fréquemment rapportés sont fatigue, essoufflement, douleurs thoraciques, modifications cognitives, maux de tête, modifications sensorielles et douleurs.

Un an et demi après le début de la pandémie de COVID-19, on ne sait toujours pas combien de personnes sont touchées par le COVID-19 long. Certaines données suggèrent que 4,5 % des personnes infectées par le COVID-19, soit environ 1 sur 22, présenteront des symptômes au-delà de huit semaines après l’infection, tandis que d’autres études font état d’un pourcentage plus proche de 49 %. Certaines études montrent que parmi les personnes hospitalisées pour COVID-19, jusqu’à 63 % continuaient à présenter des symptômes, en particulier de la fatigue ou une faiblesse musculaire, six mois plus tard.

En avril 2020, en raison du nombre écrasant de patients que nous avions, on m’a soustrait à mes fonctions habituelles de neurologue et on m’a demandé de m’occuper des patients d’une unité COVID-19 à l’hôpital. C’était la première fois que je voyais à quel point les gens étaient malades et l’étendue des dégâts que le virus pouvait causer. Étant donné la gravité de la maladie, nous craignions que de nombreuses personnes aient besoin de soins de longue durée.

Mon institution, Mount Sinai, a donc décidé d’ouvrir l’un des premiers centres multidisciplinaires de soins post-COVID. On m’a demandé d’être le neurologue clinique principal de ce centre. Depuis lors, j’ai personnellement vu plusieurs centaines de patients atteints de COVID-19 long et j’ai travaillé sur des études de recherche dans le but de démêler les complexités de ce qu’il survient lors de cette pathologie.

La nature déroutante du COVID long

Si des données sur le COVID long ont commencé à émerger, on en sait moins sur les symptômes neurologiques. Les symptômes neurologiques les plus courants semblent être des modifications cognitives, notamment un « brouillard cérébral », comme une léthargie et un manque d’acuité, ainsi que des maux de tête, de modifications sensorielles, des douleurs musculaires ou nerveuses et une perte d’odorat.

Nous constatons également de nombreux cas de « dysautonomie », c’est-à-dire une altération de la régulation du système nerveux qui contrôle le rythme cardiaque et la pression artérielle : la partie « combat ou fuite » du système nerveux. Cette affection peut entraîner des sensations d’accélération du cœur et des vertiges.

La difficulté de comprendre le COVID long réside en partie dans le fait que de nombreux symptômes, comme la fatigue et le brouillard cérébral peuvent provenir de diverses affections, allant de modifications hormonales ou métaboliques à la perturbation du sommeil ou à la dépression. Essayer de déterminer une ligne directe entre la cause et l’effet dans le grand public, indépendamment de l’infection par le COVID-19, ne conduit souvent pas à des réponses claires.

Bien que de nombreuses personnes souffrant de COVID-19 depuis longtemps aient tendance à signaler les mêmes symptômes généraux, il est probable que différentes causes sous-jacentes conduisent à ces symptômes chez différentes personnes. Par exemple, le syndrome post soins intensifs (PICS) peut survenir chez toute personne ayant effectué un séjour prolongé dans une unité de soins intensifs, qu’il soit lié ou non à la COVID-19. Le PICS est causé par une immobilité prolongée, une ventilation mécanique et des changements métaboliques qui se produisent lors d’une maladie ou d’une infection sévère. Les symptômes du PICS chevauchent souvent ceux du COVID-19.

Pour d’autres symptômes, comme les douleurs articulaires ou dorsales, les médecins peuvent être en mesure d’identifier une cause, comme l’arthrite ou le pincement d’un nerf. Mais la question reste de savoir si ces douleurs étaient déjà présentes avant l’infection par le COVID-19 et si l’infection a simplement déclenché une réaction qui a permis de démasquer la douleur, ou s’il s’agit de nouveaux développements dans l’organisme du patient.

De plus, de nombreux examens diagnostiques redeviennent normaux ou montrent des changements communs et non spécifiques. Nous n’observons pas d’accidents vasculaires cérébraux, de lésions ou de changements inflammatoires généralisés à l’imagerie. Nous pouvons observer de petits changements dans les vaisseaux sanguins, connus sous le nom de modifications ischémiques microvasculaires, mais celles-ci sont extrêmement courantes chez toute personne souffrant d’hypertension, de diabète ou même de migraines. Et les examens nerveux des bras et des jambes peuvent montrer des lésions dans certains cas, ce que nous appelons neuropathie. Mais ce n’est pas toujours le cas, et ces lésions peuvent survenir indépendamment du statut COVID-19. Il est donc difficile d’établir un lien direct avec le COVID-19.

Ce que nous savons

Cela ne signifie pas que nous sommes totalement désemparés quant à ce qui se passe. La constellation de symptômes ressemble à un syndrome post-viral, qui désigne des symptômes prolongés après une infection. Parfois, l’infection provient d’une source connue, comme le virus d’Epstein-Barr (qui cause la mononucléose), mais souvent les symptômes font suite à une maladie virale générale.

De nombreuses personnes souffrant de ces affections déclarent avoir souffert d’une maladie de type viral, puis d’une fatigue persistante, d’un brouillard cérébral et d’autres symptômes que nous observons souvent chez les personnes souffrant de COVID long. La similitude des symptômes suggère que le COVID long n’est peut-être pas propre au COVID-19 mais plutôt un processus post-infectieux général.

Les symptômes du COVID-19 long peuvent également ressembler de près à ceux de l’encéphalomyélite myalgique, souvent connue sous le nom de syndrome de fatigue chronique, ou à une autre maladie mal comprise appelée syndrome de tachycardie orthostatique posturale. Ces deux pathologies sont associées à une fatigue, une dysautonomie et au brouillard cérébral, entre autres symptômes. Les chercheurs ne comprennent pas encore les causes de ces deux affections. Mais les médicaments pour les symptômes, le rythme de l’exercice et la thérapie physique peuvent être utiles à la fois pour l’encéphalomyélite myalgique et le COVID long.
Que font les chercheurs à partir de là ?

Je dis souvent à mes patients que des résultats de tests normaux ne signifient pas que tout est normal. Nos tests ne sont peut-être pas assez sensibles, ou nous ne regardons pas la bonne chose, ou encore nous devons développer de nouveaux examens. Les évaluations neuropsychologiques peuvent fournir des informations formelles sur le fonctionnement cognitif et montrer des modifications de la mémoire, de l’attention, du langage ou de la résolution de problèmes. Ces résultats peuvent être utiles pour déterminer les stratégies de réadaptation en cas de brouillard cérébral, mais malheureusement, ils ne sont pas conçus pour expliquer pourquoi ces modifications se produisent.

L’imagerie du cerveau, par IRM ou tomodensitométrie, n’a jusqu’à présent pas fourni beaucoup d’informations sur la cause sous-jacente. Si c’est le cas, d’autres types de scanners, tels que les IRM fonctionnelles, capables d’obtenir de meilleures images ou d’étudier les changements métaboliques dans le cerveau, pourraient être utiles. Cependant, ces examens ne sont pas couramment disponibles en dehors de la recherche.

Parmi les autres études susceptibles de nous éclairer sur la cause sous-jacente des symptômes, citons les analyses de sang qui pourraient révéler des élévations des marqueurs auto-immuns ou des modifications hormonales. Le système immunitaire implique un équilibre entre de nombreux facteurs, et une régulation défectueuse de ce système après une infection peut provoquer une inflammation ; ceci, combiné à des modifications hormonales ou métaboliques, pourrait potentiellement conduire à des symptômes prolongés du COVID-19. Bien qu’il ne s’agisse pas de réponses, elles offrent des pistes potentielles et des indices supplémentaires à explorer par les chercheurs.

Pour mieux comprendre le COVID long, nous devons avoir une idée claire des personnes touchées. Si les communautés de couleur ont souvent été plus sévèrement touchées par le COVID-19, elles sont également susceptibles d’être sous-représentées dans les études.

Par conséquent, les chercheurs doivent s’adresser à un large éventail de communautés pour s’assurer de bien comprendre qui est touché par le COVID long, ainsi que les facteurs de risque qui pourraient être en jeu dans la détermination des résultats à long terme. La recherche doit également se concentrer sur une meilleure compréhension des maladies moins connues, comme l’encéphalomyélite myalgique, car elles semblent ressembler le plus à ce que nous observons.

L’objectif ultime de la compréhension du COVID long est de trouver comment l’empêcher de survenir, et d’éviter autant de souffrance que possible. Bien que j’aie vu des personnes se rétablir d’un COVID long, j’ai de nombreux patients qui continuent de souffrir plus d’un an après. Cela a également affecté les soignants dont le but est d’aider les autres à guérir, mais qui se retrouvent avec peu de réponses à fournir. Jusqu’à ce que la recherche apporte plus de réponses sur ce qui pourrait causer le COVID long, nous en sommes réduits à essayer de minimiser les symptômes et à attendre.

Traduit par Citizen4Science – Lien vers l’article original