Les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) ont été créées pour renforcer l’accès aux soins dans les territoires en pénurie de médecins. Ces structures réunissent médecins, infirmiers et kinésithérapeutes, mais accueillent aussi un nombre croissant de non-professionnels de santé exerçant des « médecines alternatives » ou autres pratiques non conventionnelles », comme l’ostéopathie, l’homéopathie, la réflexologie ou la naturopathie. Souvent issus d’écoles privées aux agréments trompeurs, de diplômes universitaires (DU) dont la persistance voir l’essor interroge ou reconvertis via des formations douteuses, ces praticiens profitent de défaillances réglementaires. Ce problème est aggravé, voire entretenu par un puissant lobby qui cherche à institutionnaliser les pseudo-médecines avec des appuis politiques et universitaires. Un phénomène inquiétant qui menace la santé publique

L’essor des pratiques non conventionnelles dans les MSP… et ailleurs

Les pratiques de soins non conventionnelles (PSNC) séduisent environ 40 % des Français, selon une enquête de la DGCCRF (2020-2021), souvent par méfiance envers la médecine conventionnelle ou pour pallier un manque d’écoute. Dans les MSP, la pénurie de professionnels pousse à intégrer des praticiens non conventionnels pour combler les locaux vacants. Le Dr Claire Siret, dans un rapport de l’Ordre des médecins (2023), alerte : « Certaines MSP sont majoritairement occupées par des praticiens aux approches non validées, créant une confusion pour les patients. » Ces praticiens, qu’ils soient ostéopathes affichant un « DO » (diplôme d’osthéopathie) ou réflexologues, utilisent des plaques professionnelles évoquant la médecine, renforçant leur apparente légitimité. Le rapport annuel de la Miviludes (2022) note une augmentation des signalements liés à des PSNC dans des structures médicales, soulignant que « l’intégration de ces pratiques dans des lieux officiels accroît leur crédibilité indue ».
En ville y compris loin des déserts médicaux, on constate un phénomène à l’identique avec des cabinets médicaux qui accueillent en leur sein des praticiens non professionnels de santé ni auxiliaires médicaux.
Dans les rues, des plaques de pseudo-médecins et autres thérapeutes fleurissent, témoignant de l’installation d’auto-entrepreneurs en quête de « patients ».

Écoles privées et reconversions : une fabrique de pseudo-praticiens

Les écoles privées dédiées sont au cœur de cette infiltration. Elles proposent des formations coûteuses (5 000 à 10 000 euros par an) en ostéopathie, réflexologie, naturopathie ou sophrologie, souvent estampillées « agréées par l’État ». Le titre « DO » (diplômé en ostéopathie), délivré par des écoles comme l’Institut Toulousain d’Ostéopathie ou le Collège Ostéopathique Européen, est présenté comme un diplôme officiel, alors qu’il n’a pas de valeur médicale (Le Monde, 2022). La DGCCRF a recensé des allégations thérapeutiques illégales, comme des promesses de « guérir » des troubles graves par la réflexologie plantaire ou la naturopathie. Ces écoles attirent des professionnels libéraux reconvertis, kinésithérapeutes, infirmiers, mais aussi enseignants ou esthéticiennes devenues réflexologues, via des formations courtes (parfois un an). Par exemple, l’École Internationale de Réflexologie ou le Centre de Formation en Naturopathie délivrent des « certificats professionnels » sans contrôle scientifique, permettant à ces reconvertis de s’installer dans des MSP. Ces populations de praticiens se font souvent appeler « thérapeutes » et parlent de leurs « patients ». Nous avons aussi identifié des surfeurs sur cette vague qui s’affichent comme « accélérateurs de cabinet » de « thérapeute », qui ne s’intéressent guère à ce que vous vendez mais promettent de vous faire vendre beaucoup grâce à un plan marketing.

Des diplômes universitaires qui brouillent les pistes

Certaines universités aggravent la confusion en proposant des DU en lien avec des PSNC, comme la « médecine anthroposophique » à Strasbourg ou l’« aromathérapie » à Dijon. Ces formations, bien que n’accordant pas de titre médical, sont perçues comme une validation académique. Le rapport de l’Ordre des médecins (2023) critique ces DU, appelant à limiter leur développement. Nous avions dénoncé l’an dernier dans ces colonnes notamment les DU interuniversitaires d’homéopathie en plein essor. La MIVILUDES, dans son rapport 2023, souligne que « ces DU, en légitimant des pratiques non validées, contribuent à la confusion dans l’esprit du public ».

Le lobbying de l’A-MCA : une infiltration au sommet de l’État

L’Agence des Médecines Complémentaires et Alternatives (A-MCA), créée en 2020, ambitionnait de devenir une agence gouvernementale pour réguler les PSNC, chaperonnée par la ministre de la santé éphémère, Agnès Firmin-Le Bodo. Dénoncée par les Académies nationales de médecine et de pharmacie et Citizen4Science, association d’information et de médiation scientifique qui est notre éditeur et lanceur d’alerte sur cette structure, l’A-MCA bénéficie d’appuis politiques et universitaires. Nous avons déjà pointé les conflits d’intérêts des dirigeants de l’A-MCA, comme un médecin membre d’une mutuelle santé et un professeur lié à des formations privées. Un article du 20 septembre 2023, D’autres lanceurs d’alerte, ont révélé des pressions exercées par un professeur de médecine, président du CUMIC (lié à l’A-MCA), menaçant un chercheur pour protéger les intérêts des PSNC, illustrant l’infiltration au plus haut niveau. La MIVILUDES, dans son rapport 2022, met en garde contre « l’influence croissante de structures comme l’A-MCA, qui cherchent à légitimer des pratiques non validées au sein des institutions ».

Un danger amplifié par les réseaux sociaux

Les réseaux sociaux amplifient ces dérives. Des praticiens reconvertis, comme des réflexologues ou naturopathes, se présentent comme « experts en santé naturelle » sur Instagram ou TikTok, attirant des patients avec des promesses illusoires. Le rapport de la MIVILUDES (2023) cite un patient décédé d’un cancer après avoir suivi les conseils d’un naturopathe reconverti prônant des jeûnes, soulignant que « les dérives sectaires dans les PSNC sont en hausse, avec des risques graves pour la santé ». Nous avions suivi pendant la crise du Covid le cas d’expert en santé auto-proclamé exilé hors France bien qu’elle reste sa seule cible, Jérémie Mercier, dont l’activité semble fort heureusement en perte de vitesse. Une série d’articles est dédiée à ses pratiques douteuses. Elle illustre bien le phénomène et ses ressorts.

La responsabilité du gouvernement

En accordant des agréments à des écoles privées et à leurs formations diplômantes sans exiger de standards scientifiques, il permet la formation de praticiens aux compétences douteuses. Le Code de la santé publique, réservant le diagnostic et le traitement aux professionnels de santé, est contourné par l’absence de contrôle sur l’usage du terme « médecine » et l’utilisation de termes alternatifs comme « praticien » ou « thérapeute ». Les sanctions pour exercice illégal sont rarement appliquées (DGCCRF, 2021). Les DU et agréments d’écoles privées confèrent une légitimité imméritée, tandis que le lobbying de l’A-MCA, infiltré au niveau parlementaire et gouvernemental, pousse à institutionnaliser les pseudo-médecines.

Un péril pour la santé publique

L’intégration de non-professionnels de santé et de professionnels paramédicaux dans leur spécialité exclusive dans les MSP met en danger la santé publique. Leur proximité avec des médecins prête une crédibilité imméritée, qui peut inciter les patients à se détourner de traitements validés. Une étude de la DREES (2022) montre une défiance croissante envers la médecine conventionnelle, alimentée par des promesses illusoires. Les conséquences incluent des retards de diagnostic, des abandons de traitements et des décès évitables. Il existe également un risque de dérives sectaires établi.

L’infiltration des non-professionnels, issus de reconversions via des écoles privées ou des DU ambigus, et soutenue par le lobbying de l’A-MCA au plus haut niveau de l’État, constitue une menace certaine pour la santé publique. Le gouvernement, en validant ces formations douteuses et en tolérant l’influence de l’A-MCA, a une responsable clairement établie. Une régulation stricte, interdisant l’usage abusif du terme « médecine », renforçant les contrôles sur les écoles privées, en supprimant les agréments de formations pseudoscientifiques et neutralisant les lobbies, est urgente pour garantir que les MSP et les cabinets médicaux restent des lieux de soins fiables, ancrés dans la science pour des pratiques éprouvées.

Illustration d’en-tête : source www.sante.gouv

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En 2021, nous avions abordé le sujet du titre de « docteur » en passant en revue les différents types de doctorat. Dans cet épisode 2 sur les docteurs, nous allons étudier plus précisément le cas des médecins et l’usage de leur titre ; on verra que pour s’y retrouver, il faut bien comprendre le cursus des études médicales et ses jalons

Dans l’article « Vous avez dit docteur ?« , vous avez tout appris sur le doctorat en France, afin de savoir ce qui se cache derrière le mot ou le titre de « docteur », en fonction du diplôme que sanctionne un doctorat. On avait ainsi appris qu’un « docteur » n’est pas forcément médecin. Aujourd’hui, on va découvrir qu’un médecin n’est pas forcément docteur. Étonnant, non ? Pour comprendre pourquoi et dans quelles circonstances cela arrive, nous allons faire un « zoom » sur les des études médicales.

Diplôme de médecine : un doctorat d’État

Les professionnels de santé au sens strict en France couvrent deux domaines, la médecine et la pharmacie. Les professionnels de santé en médecine sont les médecins, les odontologistes, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes. Les professionnels de santé en pharmacie sont les pharmaciens. Tous ces professionnels de santé sont des docteurs une fois leur diplôme obtenu : un doctorat d’État dans leur domaine (bac+6 minimum).
Il y a aussi de nombreuses professions paramédicales, c’est le groupe des auxiliaires de santé. Parmi eux les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes, audioprothésistes, opticiens-lunetiers, prothésistes, diététiciens… liste non exhaustive.

« Le diplôme d’État de docteur en médecine est un diplôme de l’enseignement supérieur délivré par les universités accréditées« , nous précise le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) que nous avons interrogé en vue de cet article.

Le CNOM décrit pour Science infuse une synthèse de ce que valide le diplôme de médecine : « Il sanctionne un minimum de dix années d’études post Bac comportant : un enseignement théorique, un enseignement pratique, une pratique clinique ou technique organisée sous la forme de stages dans des structures agréées, une initiation à la recherche, avec la soutenance d’une thèse en vue de l’obtention du diplôme d’État.« 

Trois cycles d’études médicales

Cycle 1

Première année de concours déterminante

Le premier cycle des études de médecine débute dans le cadre d’une première année commune appelée Parcours Accès Spécifique Santé (PASS) sanctionnée par un concours. En cas de succès, les étudiants accèdent à la  2e année dans l’une 5 filières de santé MMOPK : Maïeutique (sages-femmes), Médecine, Odontologie (soins dentaires), Pharmacie ou Kinésithérapie. Il s’agir de professionnels de la santé sauf la kinésithérapie qui est une profession d’auxiliaire de santé. L’accès à l’une des 5 filières dépend du classement au concours et des souhaits de l’étudiant.

Deux années pré-clinique

Si la filière médicale et obtenue, l’étudiant se retrouve en 2e puis 3e année du Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales (DFGSM2 et 3). On y complète ses connaissances en biologie, on apprend la sémiologie et on entame l’apprentissage de l’exercice médical, de façon théorique. Des stages viennent agrémenter les cours pour les mettre en pratique et contextualiser les objectifs.

Cycle 2 : 3 ans de clinique

Ce 2e cycle des études médicales prépare au Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales (DFASM). On y étudie pendant les processus pathologiques, la thérapeutique et la prévention associées, l’organisation du système de santé, l’évaluation de la pratique des soins ainsi que la déontologie et la responsabilité médicale. En pratique, il s’agit d’une alternance de cours à l’université et de stages à l’hôpital. Dans le cadre de ces stages, les étudiants en médecine sont qualifiés d’externes.

À la fin du 2e cycle, soit après 6 ans d’études post-bac, les étudiants passent les Épreuves Classantes Nationales informatisées (ECNi). Il s’agit d’un concours qui permet le choix d’une spécialité médicale, en fonction du classement national à ce concours. 

Cycle 3 : la spécialisation

Le 3e cycle des études se déroulent en trois phases chronologiques. Il prépare au Diplôme d’Études Spécialisées (DES) de la spécialité médicale ou pharmaceutique choisie. Il existe près de 50 spécialités et donc autant de DES. Il est obligatoire pour les médecins, mais facultatif pour les pharmaciens, sachant que l’exercice de la pharmacie d’officine ne requiert pas de spécialisation. En revanche, les étudiants en pharmacie qui veulent exercer en laboratoire de biologie médicale ou en pharmacie hospitalière doivent se présenter aux ECNi et obtenir le DES correspond à l’une de ces deux spécialités.

Ce cycle comporte des cours théoriques et des stages pratiques. Dans ce cadre, les étudiants de 3e cycle deviennent des internes, car autrefois on ne parlait pas de 3e cycle mais d’internat. La durée du 3e cycle est de 4 ou 5 ans selon la spécialité choisie. Il est à noter que la médecine générale est une spécialité parmi les autres et qu’il a donc son propre DES (durée 4 ans).
Les 3 phases du cycle 3 sont suivantes :

la phase socle, qui est l’année d’étude qui suit le concours des ECN. S’ensuit la phase d’approfondissement, et enfin la phase de consolidation.

Il y a deux jalons clés pendant le cycle 3 qui vont déterminer si on peut se prévaloir du titre de médecin, de médecin spécialiste, (pour les étudiants en médecine) et de docteur (étudiants médecine et pharmacie) : l’obtention de la thèse de doctorat d’État, et l’obtention du DES.

Médecin mais pas (encore) docteur

Pendant la plus grande partie du cycle 3 des études de santé, on est interne, et ce jusqu’à l’obtention de son doctorat. Pour les étudiants en médecine : lors des stages, on pratique des actes médicaux, mais pas en autonomie : cela a lieu uniquement sous la responsabilité de son maître de stage (médecin). L’étudiant est un alors un praticien en formation. L’événement déclencheur permettant d’obtenir le titre de docteur est …. le doctorat.

Le Conseil de l’Ordre des médecins nous précise : « Le diplôme d’Etat de docteur en médecine est conféré après soutenance avec succès d’une thèse de doctorat. (Article L632-4 du Code de l’éducation). Par conséquent, dans le cursus de médecine en France, un médecin ne peut pas se prévaloir d’un titre de docteur en médecine avant la réussite d’une thèse d’exercice. »
En pratique : pour pouvoir se présenter ou se faire présenter comme « Docteur » (ou Dr), il faut avoir en poche son diplôme de Docteur d’État, qui n’est délivré que si l »étudiant présente son attestation de réussite à la soutenance de thèse. En effet, la soutenance n’est pas qu’une formalité, il y a un jury, qui décide ou non de la réussite de la soutenance.

Docteur (mais junior) et toujours étudiant

La fin de la phase d’approfondissement du cycle 3 est le moment est le moment où l’étudiant passe sa thèse qui lui permettra de devenir docteur. Le Conseil de l’Ordre nous précise :  » les docteurs junior c’est-à-dire les étudiants du 3^èmecycles en médecine qui ont validé la thèse et obtenu le diplôme d’État de docteur en médecine s’inscrivent à l’Ordre des médecins sur un tableau spécial (Article L4111-1-1 du Code de la santé publique« .

Pour passer en phase 3 de consolidation du cycle 3, il faut donc que l’étudiant en médecine réponde cumulativement aux 3 conditions suivantes, nous détaille l’Ordre des médecins :

• »Avoir validé l’ensemble des connaissances et compétences nécessaires à la validation de la phase d’approfondissement de la spécialité suivie, conformément à l’article 3 de l’arrêté du 21 avril 2017  ;

• Avoir soutenu avec succès la thèse mentionnée à l’article R. 632-23 du code de l’éducation ;

• Avoir obtenu le diplôme d’Etat de docteur en médecine.« 

Ainsi, lorsque l’étudiant a rempli ces conditions, il entre dans la phase de consolidation et est nommé docteur junior par le directeur général du centre hospitalier universitaire (CHU) de rattachement. »

En pratique, la liste spécifique des docteurs juniors est tenue à jour par l’Ordre départemental du CHU de rattachement de l’étudiant, et non sur le tableau national consultable sur le site du Conseil national de l’Ordre des médecins.  » Il ne s’agit toutefois pas d’une inscription définitive à l’ordre qui lui permettrait d’exercer la profession de médecin » précise l’Ordre.

Le docteur junior est un étudiant praticien en formation spécialisée, en phase de consolidation, ce qui lui permet de « parvenir progressivement à une pratique professionnelle autonome. C’est la raison pour laquelle il suit sa formation sous le régime de l’autonomie supervisée », nous explique l’Ordre.

Le docteur junior reste un étudiant de 3e cycle, ce jalon de docteur junior est donc assez symbolique. Il vise à permettre à l’étudiant de prendre la mesure de ses responsabilités en lui permettant pour la première fois de porter le titre de docteur en valorisant le succès de sa soutenance de thèse, et d’être inscrit sur une liste tenue par l’Ordre départemental pour le sensibiliser à l’inscription future au tableau national de l’Ordre quand il sera devenu médecin spécialiste à l’obtention du DES.

Le statut de docteur junior existe depuis 2018, avant cette date on était interne jusqu’à la fin de ses études et on se présentait comme tel aux patients. En pratique, cela reste souvent le cas, les étudiants n’étant pas forcément demandeurs de se présenter comme « Docteur junior Untel » pour un statut qui finalement est purement administratif et jugé par fois infantilisant face aux patients. Il est vrai que le moment où ils pourront se faire appeler « Docteur Untel » et « médecin spécialiste » est au bout du parcours et plus très lointain sous réserve de DES en poche.

L’obtention du DES signe l’accès au titre de médecin spécialiste et à l’autonomie

On l’a compris, les étudiants en médecine sont docteurs juniors de façon temporaire, normalement pendant un à deux ans, jusqu’à la fin de leurs études. L’étape ultime est l’obtention du DES de leur spécialité. C’est à ce moment-là, DES en poche, qu’ils pourront commencer à porter le titre et se présenter comme médecin dans leur spécialité, qu’ils exerceront alors en toute autonomie. Dès lors, ils figurent dans le tableau national de l’Ordre des médecins, qui est d’accès public .

Dessin de presse : Milleray pour Science infuse

Merci aux lecteurs qui nous ont sollicité pour ce sujet via la rubrique « Articles à la demande », ainsi qu’à l’Ordre national des médecins pour le soin apporté à répondre à à nos questions.

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L’exercice de la médecine n’est pas du commerce, à savoir qu’il n’a pas de caractère lucratif, et certains médecins aiment souvent le rappeler. Il est néanmoins parfois difficile de confronter cela à la réalité dans certains cas surtout quand certains notions juridiques ayant trait au droit commercial viennent moduler l’exercice de l’art médical. Parlons donc de « non-concurrence », « concurrence déloyale » et de « liberté d’entreprendre » à l’occasion d’une décision rendue hier par le Conseil constitutionnel.

L’exercice mixte sur la sellette

La loi HPST dite « Buzyn » du 24 juillet 2019 stipule qu’un praticien hospitalier (PH) ne peut pas s’installer pour un exercice en cabinet privé à moins de 10 kilomètres de établissement hospitalier où il exerce une fonction publique. La notion de non-concurrence entre exercice privé et public est dans le Code de la santé publique (CSP) avant 2019 mais la loi Buzyn vient la renforcer. Concernant le départ d’un PH dans le privé :

« Lorsqu’ils risquent d’entrer en concurrence directe avec l’établissement public de santé dans lequel ils exerçaient à titre principal, il peut être interdit, en cas de départ temporaire ou définitif, aux praticiens mentionnés à l’article L. 6151-1, au 1° de l’article L. 6152-1 et à ceux mentionnés au 2°[3] du même article L. 6152-1, dont la quotité de temps de travail est au minimum de 50 % d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un cabinet libéral, un laboratoire de biologie médicale privé ou une officine de pharmacie.« 

On a également l’article L6154-4 du CSP qui précise : « Le contrat [d’activité libérale] prévoit une clause engageant le praticien, en cas de départ temporaire ou définitif, excepté lorsqu’il cesse ses fonctions pour faire valoir ses droits à la retraite, à ne pas s’installer, pendant une période au minimum égale à six mois et au maximum égale à vingt-quatre mois, et dans un rayon au minimum égal à trois kilomètres et au maximum égal à dix kilomètres, à proximité de l’établissement public de santé qu’il quitte. « 

Rappelons qu’il existe aussi des dispositions à type de restriction de cumul des activités applicables à tous les agents de la fonction publique.

Dans l’esprit, le dispositif juridique visant les praticiens hospitaliers vise à éviter l’hémorragie de la pénurie médicale au sein de l’hôpital (perte de bras), mais aussi à éviter la captation par le médecin d’une patientèle hospitalière vers son cabinet privé. En pratique, la procédure d’interdiction d’exercice privée doit être exercée par la direction de l’hôpital concernée et est assez lourde. Qui plus est, les sanctions pécunières à l’adresse du contrevenant sont assez dérisoires et donc peu dissuasives.

Conseil de l’Ordre des médecins (CNOM) à la rescousse des praticiens

Le CNOM est toujours présent pour réagir de façon vive à toute atteinte au monopole et à la liberté des médecins. Lorsque les décrets (tardifs) d’application des clauses de non concurrence ont été publiés, l’instance ordinale a réagi avec émoi par l’intermédiaire de François Simon en charge de la section d’exercice professionnel :

« Ces décrets ne sortent pas de nulle part et nous nous y étions déjà opposés en 2019. Avant même leur publication cette année, nous avons été alertés par des médecins inquiets, nous signalant que des directeurs d’hôpitaux avaient l’intention d’activer ces clauses. Or, nous considérons que ces dispositions sont contre-productives pour les exercices mixtes Ville/Hôpital. Aujourd’hui, les jeunes générations de médecins ont une appréhension à se fixer quelque part et ne veulent surtout pas être captifs, ni du système libéral ni du système hospitalier », expose le Dr François Simon, président de la section Exercice professionnel au CNOM. « Il y a une contradiction fondamentale entre les règles imposées aux médecins et la volonté affichée du législateur de renforcer l’exercice mixte, avec une participation de toutes les bonnes volontés ».

Bref, liberté encore et toujours pour les médecins, et réaction épidermique à toute remise en cause du dogme de la libre installation. Ainsi le CNOM a-t-il demandé purement et simplement l’annulation (partielle) des deux décrets en question.

À ce titre, on rappellera que les médecins ne sont pas seuls concernés : la clause de non-concurrence touche aussi les PH pharmaciens qui peuvent s’installer dans une activité privée en officine de pharmacie ou en laboratoire d’analyses médicales. Le Conseil de l’Ordre des pharmaciens n’est pour autant pas monté au créneau comme le CNOM. C’est assez typique.

Avis du Conseil constitutionnel

Liberté d’installation, liberté d’entreprendre, le CNOM fort de ces notions à défendre coûte que coûte a saisi le Conseil constitutionnel en septembre invoquant une Question prioritaire de constitutionnalité (QPC). L’instance ordinale a évoqué des limitations d’exercice « excessives » et une « atteinte disproportionnée à la liberté d’entreprendre ». Il trouve également les sanctions prévues trop sévères.

Dans sa décision, le Conseil constitutionnel ne voit aucune atteinte à la Constitution par les mesures visées. Il estime que l’intérêt général doit être pris en compte et peut venir moduler la « liberté d’entreprise », et qu’ici, les justifications existent, comme « garantir le bon fonctionnement de ce service public qui participe de l’objectif de valeur constitutionnelle de protection de la santé ».

Le Conseil constitutionnel nous rassure : « les dispositions contestées », « ne sont pas entachées d’incompétence négative et ne méconnaissent aucun autre droit ou liberté que la Constitution garantit ».

Tiens, les mêmes arguments et problématiques tiennent pour l’instauration d’une 4e année d’étude des futurs médecins généralistes en déserts médicaux, ou encore la nécessité de casser un monopole de prescriptions et de consultations de suivi par d’autres professionnels de santé – la fracture sanitaire pour être traitée nécessite possiblement de fracturer des monopoles et corporatismes très ancrés en France.

Pour aller plus loin

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