La fabrication, la dispensation et la vente des médicaments sont une affaire sérieuse de santé publique. Toutes les étapes en sont régulées par voie législative dans le Code de la santé publique. Pour ne pas voir l’homéopathie promue et vendue en pharmacie, encore faudrait-il ne pas l’enseigner et la prescrire et cesser de lui attribuer réglementairement le statut de médicament.

Principe de l’efficacité et de l’innocuité des médicaments

Pour être commercialisé, un médicament doit bénéficier d’une autorisation de mise sur le marché (AMM). Celle-ci est délivrée par les autorités sanitaires sur la base de l’évaluation de la sécurité d’emploi du médicament et de l’efficacité de ce dernier. Les deux aspects sont comparés, afin d’établir un rapport bénéfice/risque qui doit impérativement être favorable.
Il est important de savoir qu’il existe de nombreuses normes en vigueur pour évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi des médicaments évalués, dans le cadre d’études cliniques. Leur méthodologie doit permettre notamment de prouver que l’efficacité du médicament étudié est bien dû au médicament lui-même, et non à un effet placebo. L’effet placebo est ainsi tout à fait connu en science. En résumé, de façon simplifiée : si l’on présente un verre d’eau à un patient comme un médicament efficace, ou simplement si lui-même le croit, bien que l’eau ne contienne aucun principe actif, il est possible que le fait de boire cette eau présente un effet favorable pour le patient. C’est pourquoi

Régime d’exception pour l’homéopathie concernant l’efficacité

Les médicaments homéopathiques sont évalués depuis des décennies au moyen d’études cliniques, malgré que par conception, ces produits ne contiennent pas la moindre substance active, si ce n’est du sucre. Pour en savoir plus, sur les principes de l’homéopathie, lisez cet article très accessible. Il y a bien eu une tentative de rebondissement sur cet aspect avec un gros canular scientifique made in France par le chercheur Jacques Benveniste: la théorie de la mémoire de l’eau, en 1988. À l’arrivée, la Haute autorité de santé (HAS), invitée à se prononcer à ce sujet à la fin des années 2010, a confirmé que ces médicaments n’avaient démontré ni efficacité dans les affections pour lesquelles il sont donné, ni démontré le moindre intérêt pour la santé publique. On l’a bien compris puisqu’il n’y a pas la moindre substance pharmacologiquement active dans les médicaments homéopathique.
Alors les dossiers d’autorisation de mise sur le marché se contentent de vérifier la méthode (homéopathique) et la qualité de fabrication, et la sécurité d’emploi des produits. Quoi qu’il en soit, que le rapport bénéfice/risque est égal à zéro.

Des pharmaciens tenus de dispenser les produits d’homéopathie

Les médicaments homéopathiques ont malgré tout cessé d’être remboursés par l’assurance-maladie, récemment puisqu’en 2021, du fait de leur efficacité non éprouvée. Mais ils figurent toujours comme une classe de médicaments dans le Code de la santé publique. Ainsi seuls les professionnels de santé, c’est-à-dire les médecins et les pharmaciens, peuvent conseiller et prescrire des médicaments homéopathiques.

De fait, c’est dans la loi. Voici la définition des médicaments homéopathiques qui y figure : « tout médicament obtenu à partir de substances appelées « souches homéopathiques », selon un procédé de fabrication homéopathique décrit par la pharmacopée européenne, la pharmacopée française ou à défaut, par les pharmacopées utilisées de façon officielle dans un autre État membre (loi n°2007-248)« .

Et c’est bien là, en réalité, que le bât blesse : la persistance de l’homéopathie dans le Code de la santé publique ; car dès lors, les médicaments homéopathiques intègrent le circuit de distribution des médicaments et aboutissent à l’officine. Là, le pharmacien doit assurer l’approvisionnement, assurer la vente et le conseil en la matière au grand public. Comme il se doit en ces circonstances, les étudiants en pharmacie sont formés Il s’agit de médicaments qui peuvent être vendus sans ordonnance, aussi les retrouve-t-on dans la catégorie de ce que l’on appelle dans le jargon pharmaceutique les médicaments de « conseil » que proposent les pharmaciens.

Des médecins qui pratiquent et prescrivent l’homéopathie

Le pharmacien ne fait pas que dispenser des produits homéopathiques sur la base de son conseil pharmaceutique ou de la demande des patients. Il exécute des ordonnances médicales les prescrivant. Le déremboursement récent de l’homéopathie n’a été qu’une demi-mesure, sur la base que la solidarité nationale ne doit financer que des médicaments dont l’efficacité est démontrée. Pourtant, le contribuable finance le système de santé, en particulier la formation des médecins et ses honoraires en grande partie. Le remboursement des médicaments par la sécurité sociale n’est qu’un élément parmi les autres.
Dans la plupart des pays en développement, on est allé au bout du raisonnement, puisque l’homéopathie ne peut plus y être prescrite par les professionnels de santé.

Le rôle de l’Ordre des Médecins, le poids du laboratoire Boiron

En 1974, l’Ordre des médecins avait validé la possibilité (aujourd’hui supprimée) pour les médecins la possibilité d’apposer la mention « orientation en homéopathie » sur leurs plaques et leurs ordonnances. Une mention particulière car il n’existe pas, fort heureusement, de spécialité médicale « Homéopathie ». Il n’existait pas à cette époque non plus de diplôme complémentaire spécialisé dans le domaine. Alors, d’où venait cette tolérance et reconnaissance d’une pseudo-médecine, non éprouvée ? du laboratoires Boiron ! Et oui, Boiron est le leader mondial de l’homéopathie, et il est français. Leader des granules homéopathiques aux noms latins en divers dosages exprimés en « CH », et même de nombreuses spécialités homéopathiques. Qui ne connaît pas Oscillococcinum ? Et bien c’est Boiron seul qui dispensait à l’époque dans des écoles de formation privée, cette formation aux médecins leur permettant d’apposer leur spécialisation dans le domaine de l’homéopathie, en l’absence de diplôme. On voit le système pervers d’un laboratoire qui forme le corps médical pour valider une pseudoscience pour entretenir la vente de ses produits.

L’essor des diplômes de « thérapeutique homéopathique »

Mais la responsabilité de l’Ordre des médecins ne s’arrête pas là. À deux reprises en 1997 et 2007, il formule le souhait de la création d’un Diplôme universitaire d’homéopathie, pour en obtenir la pleine reconnaissance ! Ce n’est pas mis en œuvre à l’époque, mais aboutit il y a 20 ans. Aujourd’hui, la situation est donc tout autre. Il existe un Diplôme inter-universitaire DIU) de « thérapeutique homéopathique », en plein essor. Il a été créé par les facultés de médecine de Reims et de Marseille. Celle de Strasbourg, très versée dans les pseudosciences médicales, doit rejoindre le DIU en cette rentrée universitaire 2024.
300 heures de formation par des médecins et pharmaciens, sur 2 ans, avec des cours magistraux, des travaux dirigés et un stage chez un professionnel de santé pratiquant l’homéopathie. Ci-contre, une sommaire présentation du DIU par l’université de Reims.

La lutte contre les pseudo-médecines et pratiques non éprouvées en santé, ou du moins leur prise en charge par le contribuable, est loin d’être gagnée. Rappelons que le gouvernement Macron portait, avant la démission forcée de sa ministre de la santé Le Bodo, le projet de créer un système d’agrément des pseudo-sciences médicales en portant une association lobbyste en la matière afin d’en faire une agence en son sein.

Image d’en-tête : dessin de presse VHAE pour Science infused

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C’est le chancelier Bismark en Allemagne qui a créé le modèle de sécurité sociale. L’IRDES, Institut de recherche et documentation en économie de la santé, en collaboration avec notamment la Drees, le ministère de la Santé, la Cnam (Caisse nationale de l’Assurance maladie) et l’OCDE, a publié en mars un rapport (signé par Sarah Minery et Zeynep Or) comparant les dépenses de santé des deux pays.

L’étude comparative aborde trois domaines de comparaison France/Allemagne des systèmes de santé : leur gouvernance, l’offre de soins et les dépenses en ville (rémunération médecins libéraux et leur typologie) , offre de soins et dépenses à l’hôpital (capacités hospitalières, effectifs soignants,…).

Structure du financement des dépenses courantes de santé et reste à charge des ménages (2021)

Similitudes France-Allemagne

Si notre système de santé est inspiré du modèle allemand, nos voisins d’outre-Rhin sont aussi au premier rang des dépenses de santé en Europe avec 489 milliards d’euros, soit 12,7 % du PIB, contre 12,1 % pour la France (données 2022).
La première similitude entre les deux pays, c’est le principe du financement des dépenses de santé : elles sont majoritairement prises en charge par l’État, avec en complément un système d’assurance santé privé. Quantitativement, dans les deux pays la prise en charge privée minoritaire est de l’ordre de 6 % seulement. En effet le financement est assuré par les assurances publiques, à plus de 74 % en France, contre un peu plus de 68 % en Allemagne. Il en résulte dans les deux pays le plus faible niveau en Europe de contribution des ménages à leurs propres frais de santé.

Installation des médecins régulée en Allemagne depuis 1993

Parmi les différences, outre une décentralisation de la gouvernance dans les régions (« Länder ») en Allemagne, sans surprise, l’installation des médecins est régulée au même titre que les autres professionnels de santé. En effet, la France fait figure d’exception ici avant son puissant corporatisme médical très introduit au Parlement qui lutte sans relâche via des syndicats qui bataillent farouchement et sans état d’âme pour la maintien de ses privilèges. Et ce, malgré les cruelles inégalités d’accès aux soins et les déserts médicaux.

Ainsi, dans les Länder allemands, des quotas sont définis, qui déterminent le nombre de médecins nécessaires par spécialité pour chaque zone géographique définie, en lien avec la densité de la population, sa structure d’âge, et le degré de morbidité. C’est la planification des besoins (Bedarfsplannung en allemand) qui est motrice, afin de garantir dans chaque zone géographique (dont le périmètre varie selon les spécialités et localisations) égal aux soins médicaux, qu’ils s’agissent de généralistes ou de spécialistes. Toute surdotation en médecins dans une zone gèle l’installation de nouveaux médecins dans ladite zone. Le critère essentiel est le ratio de médecins par habitant. Le cadre de la planification est défini de façon homogène au niveau fédéral par le G-BA (Comité mixte fédéral), qui va orienter la planification opérationnelle mise en œuvre par les associations de médecins en accord avec les caisses d’assurance maladie. Elles ont une certaine marge de latitude pour tenir compte des particularités locales et fédérales en matière de soins.

En médecine de ville, un système de licence d’exercice délivrée par spécialité permet également de réguler l’activité des médecins.

Le résultat de cette régulation d’installation des médecins est très bonne. Selon un rapport du G-BA de 2018, 99,8 % de la population pouvant atteindre un médecin généraliste en moins de dix minutes en voiture et 99 % de la population peut atteindre la plupart des médecins spécialistes en moins de 30 minutes de trajet. Le délai de consultation après la prise de rendez-vous dépasse rarement quelques jours.

Accès plus important aux soignants non médecins en Allemagne

Il n’y a là aucune surprise non plus, et toujours pour les mêmes raisons : le corporatisme médical français dans sa lutte pour ses privilèges de rester à tout prix un passage préalable obligé pour les patients. Le gouvernement a commencé à agir pour ouvrir le primo-accès aux soins et à la prescription médicale à d’autres professionnels de santé (pharmaciens) ou aux paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes,…), ce qui suscite levée de bouclier des médecins attaqués dans leur monopole. En Allemagne, les modes d’exercice de la médecine sont différents, et permettent d’éviter que les médecins soient un goulot d’étranglement qui asphyxie l’accès aux soins : le recours aux professionnels soignants non médicaux est facilité et par conséquent beaucoup plus important qu’en France.
À l’hôpital, l’Allemagne n’est pas en manque de lits, qui est en capacité excédentaire, alors qu’on en manque en France où beaucoup ont été fermés dans les décennies passées. Mais des lits sans soignants ne servent pas à grand chose, et dans les deux pays, on manque de soignants.

Répartition des médecins conventionnés entre les différentes formes de cabinet médical, par spécialité, en Allemagne (2021)

L’Allemagne on le sait, a plus l’esprit de groupe que les Français plus individualistes. En médecine, la proportion de cabinets d’exercice en groupe est significative par rapport à l’exercice individuel et on notera particulièrement l’existence de nombreux centres de soins pluridisciplinaires, les MVZ, qui permettent la dispensation de soins médicaux et paramédicaux regroupés autour des patients. On essaie en France de faire de même, mais uniquement sur une base volontaire et la HAS a rappelé récemment le succès de telles initiatives sans compromission de la qualité des soins.

Tarifs plus régulés en Allemagne

De même, s’agissant principalement d’argent public. aussi bien en ce qui concerne le paiement des études des médecins que leur rémunération tout au long de leur carrière, l’Allemagne régule plus les tarifs des praticiens spécialisés qu’en France. Rappelons que chez nous existe le secteur 2, qui permet aux médecins de pratiquer des honoraires libres. Il est fortement remis en cause et des associations de consommateurs comme UFC-Que Choisir prône sa disparition (tout comme la régulation de l’installation), ou a minima la fermeture de tout nouvelle inscription au secteur 2.

Secrétariat médical rare en Allemagne

En France, la plupart des médecins généralistes, soit 84 %, on un secrétariat médical, contre 5 % en Allemagne (en 2022). S

Front commun : Introduire des objectifs de qualité dans la rémunération

En France comme en Allemagne, on souhaite faire évoluer la rémunération des professions de santé essentiellement basés sur le paiement à l’acte. Cela favorise la quantité au détriment de la qualité, car la rémunération est proportionnelle au nombre de consultations. L’Allemagne a de l’avance sur la France, là aussi, car le contrôle de qualité y est développé et rigoureux, avec des sanctions à la clé (réduction d’honoraires, voire limitation ou interdiction d’exercice) en cas de problèmes de qualité des soins ambulatoires. Ce sont les associations de médecins elles-mêmes qui jouent les contrôleurs. Pour certaines prestations médicales, il faut une autorisation qualité, liée aux preuves de qualification suffisante, à la disposition de matériel adéquat et de qualité, ou encore de patientèle suffisante. Les caisses d’assurance maladie font de nombreux contrôles et vérifient la satisfaction des exigences de qualité. Mais ce n’est pas tout : les cabinets médicaux doivent mettre en place des systèmes de gestion de qualité (avec des procédures écrites), dont la nature et le respect sont contrôlés.

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La tendance est générale, puisque 4 000 officines de pharmacie ont disparu entre 2007 et 2023, passant sous la barre des 20 000 officines. La dynamique est celle d’une accélération avec 236 fermetures de pharmacies rien qu’en 2023. Le problème est surtout marqué dans les campagnes et petites communes, contrastant avec les grandes villes surdotées. La conséquence n’est pas anodine pour la population affectée estimée à près de 5 %, contraintes de faire parfois des dizaines de kilomètres pour aller chercher des médicaments. Selon le rapport de Guylène Pantel, sénatrice RDSE de la Lozère, c’est surtout le nord-ouest de la France qui est le plus touché par le manque de pharmacie, y compris l’Ile de France.

Professionnel de proximité, primo-accès aux soins

Le pharmacien est un maillon essentiel de la chaîne de soins, en tant que professionnel de proximité établi dans son officine directement ouverte au public. La politique de réforme du système de soins vise notamment à abolir le goulot d’étrangement que représentent les médecins. Il a été maintenu trop longtemps par la force d’un corporatisme médical puissant, lobby très actif au niveau du parlement qui défend envers et contre tout des privilèges de plus en plus décalés avec les besoins de santé publique, Dans le cadre de cette réforme, les pharmaciens d’officine se voient transférés nombre d’actes médicaux qui vont du dépistage au diagnostic en passant par la vaccination et le suivi médical de pathologies chroniques, ainsi que de la prescription de médicaments à titre initial (exemple, antibiotiques pour certaines infections) ou en renouvellement d’ordonnances. Son champ d’action médical ne va faire qu’augmenter dans le futur.
Ainsi, le médecin va perdre son monopole d’actes médicaux, mais en restera le coordinateur. Gageons que pharmaciens perdront aussi le monopole de la dispensation de certains médicaments, notamment ceux vendus sans ordonnance. C’est la tendance en Europe et dans le monde, la France très en retard ne devrait pas y échapper. La seule gagnante sera la santé publique et les citoyens en tant que patients. La Haute autorité de santé a d’ailleurs appelé à accélérer un « puissant changement de logiciel » dans ce sens.

Exigences de proximité

Le projet de loi adopté par le Sénat est un article unique qui met en avant l’article L1411-11 du Code de la santé publique prévoyant « … La dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique… » que « L’accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, qui s’apprécie en termes de distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité… ».  Il tient compte également de l’importance de l’officine dans l’attractivité des petites communes en tant que créatrice de lien social et de vie économique.
D’autre part l’ordonnance n° 2018-3 du 3 janvier 2018, relative à l’adaptation des conditions de création, transfert, regroupement et cession des officines de pharmacie permet aux communes de moins de 2 500 habitants d’être regroupées avec des communes contiguës, permettant ainsi l’ouverture d’une officine à leur profit. Car comme chacun sait il existe un numerus clausus, requis minimum de population desservie pour autoriser l’installation d’une pharmacie. Le problème est que l’article L. 5125-6-1 du code de la santé publique stipule que le nombre total d’habitants des communes regroupées dépasse 2 500 habitants et que l’une des communes ait au moins 2 000 habitants. Mais avec près de 30 000 communes de moins de 2 000 habitants, en France, la disposition est considérée comme ne prenant pas en compte la réalité du terrain en milieu rural particulièrement.

Loi d’assouplissement de l’installation officinale

Le texte adopté par le Sénat vise à faire appliquer les dispositions ci-dessus, ce qui n’est pas le cas, notamment en l’absence de décret d’application. Ce projet de loi vise en fait à contraindre le gouvernement à faire appliquer au 1er octobre 2024, décret paru ou non, ces dispositions pour les territoires dits « fragiles » – à ce jour non identifiées nommément – leur faisant bénéficier de facilités d’installation des officines.

Le ministre délégué chargé de la santé Frédéric Valletoux n’en est pas satisfait, déclarant : « Votre amendement étend le dispositif sur les territoires fragiles à tout le territoire ». En tout état de cause, le texte a été transmis à l’Assemblée Nationale le 12 avril pour la poursuite éventuelle de son parcours législatif, sachant qu’il divise avec des oppositions de la majorité et d’une partie de la droite, la gauche étant globalement favorable.

Image d’en-tête : Martino Pietropoli

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La HAS appelle à « changer le logiciel« , et nul doute que cela vise particulièrement les médecins réfractaires aux évolutions. Le fait est que le gouvernement et toutes les instances de santé luttent contre ce que cette corporation arc boutée sur elle-même qui freine le changement dès lors qu’il n’est pas au bénéfice direct de ses intérêts. Historiquement, elle est très soutenue politiquement au Parlement, puissante avec ses syndicats capables de mobilisation par des grèves susceptibles de mettre les soins à l’arrêt au détriment des patients. Pourtant il faudra bien casser des monopoles qui embolisent le système de soins et l’empêche d’évoluer pour préserver en premier lieu l’accès aux soins, et, compte tenu de la pénurie de professionnels de santé, la montée en compétence du personnel paramédical.

La HAS rappelle en préambule de sa communication que cela fait plus de 15 ans qu’elle plaide, conjointement avec l’Observatoire national des professions de santé (ONDPS) pour un « cadre rénové créant les conditions favorables au développement des nouvelles formes de coopération qui améliorent la qualité du système de santé ».  Elle fait l’amer constat que cela n’avance pas suffisamment vite. On sait pourquoi. Les médecins veulent être le passage obligé de toute demande de soins, exigent toute liberté d’installation, plus de revenus en excluant leur indexation sur la performance (qualité des soins, surprescriptions, etc).

Nous avions présenté un rapport alarmant de la Cour des comptes l’an dernier sur les soins en ville, qui rappelaient d’une part que les soins de santé sont financés par l’assurance maladie (donc les contribuables) et les mutuelles santé de façon complémentaire. Elle fustigeait des libertés anormales notamment d’installation et dépassements d’honoraires pour les médecins de ville, dont les études sont également payées par les contribuables. Elle pointait aussi ce dont la HAS parle aujourd’hui à nouveau : le manque d’interdisciplinarité et l’absence de rémunération sur objectifs. Ainsi, l’État finance le système de soins et ses intervenants, il paraît donc normal qu’il ait droit le droit d’agir pour réguler aux fins d’un accès aux soins de qualité pour tous les concitoyens. La Cour des comptes avait par ailleurs évoqué ce besoin d’accélération des réformes, jugeant qu’elle devaient être faites « en profondeur ».

On peut se réjouir du vote de la loi Rist l’an dernier qui a fait s’indigner les médecins car elle s’attaque au monopole de compétences et fait qu’il n’est plus en toutes occasions l’interlocuteur premier des patients. Cette loi fait monter en compétences des auxiliaires médicaux : « super » infirmières en pratique avancée, orthoptistes, masseurs-kinésithérapeutes. L’évolution nécessaire en cette période de déserts médicaux, c’est la mobilisation des acteurs de santé autour du patients, et non avec le patient derrière la file d’attente interminable du médecin, quand cette file d’attente existe… ce qui dépend de l’endroit où l’on habite. L’inégalité d’accès aux soins n’est pas acceptable, pourtant les médecins sont désormais les seuls professionnels de santé qui ne soient pas soumis à des contraintes d’installation.

Bilan positif des protocoles de coopération

La HAS rappelle qu’il existe, en dehors de l’évolution très lente de la législation, des démarches volontaires possibles par les professionnels de santé en créant à leur initiative des coopérations entre eux pour optimiser la prise en charge des patients. Dans ce cadre, les professionnels et auxiliaires de santé regroupés peuvent effectuer des transferts d’activité entre eux et déléguer des actes de soins. Un exemple de délégation : la réalisation de protocoles d’échographies déléguées par le médecin radiologue au manipulateur en électroradiologie médicale. Un bilan est disponible pour les 57 protocoles nationaux agréés par la HAS à fin 2023. Cela a bénéficié en 2022 à 400 000 patients pour un total de 600 millions d’actes. Les professionnels à l’initiative sont satisfaits et surtout, il n’est pas relevé d’augmentation des événements indésirables ce qui tend à montrer que la qualité des soins n’en est pas affectée. La HAS regrette donc que ces protocoles ne soient pas plus nombreux. On manque aussi cruellement d’infirmiers diplômés en pratique avancée, la HAS rapportant 1 718 diplômés fin 2022 (soit en 4 ans) alors qu’on ambitionne d’en avoir 5 700 en 2027. L’objectif sera difficilement atteignable.

« Opérer un puissant changement de logiciel »

C’est l’appel lancé par la HAS : des parcours de soin de qualité accessibles à tous. À l’heure du débat sur la prochaine loi sur l’aide à la fin de vie, rappelons qu’une partie du corps médical qui s’y oppose tente de s’approprier le débat notamment en préférant, dans un faux dilemme, promouvoir les soins palliatifs. Or la HAS fait bien de rappeler dans sa position que le temps d’attente pour un patient cherchant à accéder à un centre de traitement de la douleur peut être de 6 à 8 mois, alors qu’un protocole de coopération en la matière avec décloisonnement des soins de santé entre professionnels pourrait être une solution qu’elle qualifie de « robuste ».

Des prestations médicales non évaluées

La HAS insiste sur cet aspect, comme l’avait fait la Cour des comptes. Le problème n’est pas que quantitatif (manque de personnel soignant), il est aussi qualitatif, les soins doivent être évalués dans une démarche d’amélioration de la qualité. C’est d’autant plus nécessaire que l’on évolue – lentement – vers de nouvelles pratiques de soins et que les qualifications des soignants évoluent. Les médecins ont tendance pour beaucoup à voir cela comme de l’inquisition, mais la santé, encore une fois est un service public, il doit être évalué et, comme le rappelle la HAS cela s’inscrit dans les « processus de développement professionnel continu ».

Le système de santé change, tout ne peut plus se passer « dans l’ombre » du cabinet du médecin, passage obligé, maître à bord de la prise en charge du patient et coordinateur « hiérarchique » des autres soignants. Comme le rappelle la HAS, la France s’engage dans un « virage ambulatoire », la courbe consistant à aller vers les patients et s’organiser autour d’eux. Le médecin devient l’un des maillons au sein d’une équipe multidisciplinaire fédérée autour du patient ou chacun est indispensable.

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Le pharmacien est le spécialiste du médicament : conception, recherche, fabrication, mode d’action, effets indésirables et délivrance, il intervient en tant qu’expert à tous les stades de son cycle de vie. Si le médecin est donneur d’ordre pour les médicaments sur ordonnance, avec néanmoins une part de plus importante dévolue logiquement au pharmacien (renouvellement de médicaments pour les pathologies chroniques, prescription et administration de vaccins, médicaments pour les cystites et les angines bactériennes), les erreurs de prescription sont régulières et leurs conséquences peuvent être graves pour les patients.

Le mésusage des médicaments, c’est en moyenne 20 000 décès par an et plus de 100 000 hospitalisations.

En 2020, la Haute autorité de santé (HAS) comptabilisait des centaines d’erreurs de prescription générant des effets indésirables graves, selon la typologie suivante. On voit que l’immense majorité des problèmes émanent des professionnels de santé :

Le pharmacien contrôle les prescriptions du médecin

C’est un rôle essentiel du pharmacien. En tant que spécialiste du médicament, le Code de la santé publique (article 44235648° prévoit que toute ordonnance de médicaments est l’objet d’une analyse réglementaire et pharmaceutique par le pharmacien dispensateur afin d’évaluer l’adéquation de la prescription, de déceler les erreurs et de pourvoir aux corrections nécessaires.
Cela inclut, tenant compte des données du patients (données démographiques, histoire de la maladie, historique médicamenteux), la vérification du choix du médicament, de la dose, de la posologie, de la durée du traitement, la vérification de l’absence de contre-indication ou des éventuelles interactions avec d’autres médicaments ou autres produits (exemple, phytothérapie).

Voici un extrait de logigramme établi par l’OMEDIT (organisation d’expertise en matière de médicaments, dispositifs médicaux et innovations thérapeutiques) résumant les tâches du pharmacien à ce titre dans le cadre de sa mission de dispensation de médicaments :

Cette responsabilité d’analyse pharmaceutique est pénale : en cas d’erreur de prescription non traitée par le pharmacien, ce dernier en est co-responsable pénalement conjointement avec le médecin.

La correction des erreurs implique une intervention pharmaceutique du pharmacien, à savoir la proposition d’une modification de la prise en charge
thérapeutique du patient suite à son analyse pharmaceutique. Il peut s’agir d’ajouter, d’arrêter, de modifier la voie ou le mode d’administration ou la posologie, de substituer ou échanger des médicaments prescrits.

En pratique, les pharmaciens passent du temps non négligeable à vérifier et corriger les erreurs en lien avec des problèmes de prescription par les médecins. Alors comme mieux vaut prévenir que guérir, comment éviter les erreurs de prescription, la pharmacologie n’est pas la spécialité du médecin ?

Prévention avec les logiciels d’aide à la prescription

Avant l’ère de l’informatique, la bible du médecin était le dictionnaire VIDAL, qui répertorie les notices produit destinées aux professionnels de santé et en particuliers aux médecins prescripteurs. Ces fiches, qui sont des Résumés des Caractéristiques du produit (RCP) médicamenteux élaborées et vérifiées par des pharmaciens émanent des laboratoires qui commercialisent les médicaments. La première édition du Vidal paraît en 1914 sous le nom de « Dictionnaire des spécialités pharmaceutiques« . Depuis lors, les médecins n’ont cessé de feuilleter au quotidien cette encyclopédie comme aide à la prescription.

Puis l’aire de l’informatique est arrivée. Le dictionnaire Vidal, financé par l’industrie pharmaceutique, reste la base de données de référence des médicaments mais on le consulte principalement en ligne.

Aujourd’hui, on est passé à la vitesse supérieure avec le logiciel d’aide à la prescription. La HAS le définit comme un « logiciel dont au moins une des fonctions permet d’élaborer et d’éditer les prescriptions médicales« . Il en existe deux types selon qu’il s’agit d’aide à la prescription hospitalière ou ambulatoire (médecine de ville). L’autorité de santé les définit car elle en valide la qualité dans le cadre d’une démarche volontaire des fabricants. À ce jour, il existe 42 logiciels d’aide à la prescription ambulatoire certifiés. La certification est faite selon un référentiel défini au Code de la santé publique, qui définit un « ensemble d’exigences
minimales fonctionnelles en matière de sécurité, de qualité et d’efficience« .

Ces logiciels, qui s’appuient sur les référentiels médicament comme les RCP, proposent des fonctionnalités variées visant à empêcher les erreurs de prescription au moyen d’alertes lors de la rédaction d’une ordonnance par le médecin. Mais ces alertes visent principalement les erreurs de base.

Posos, nouvel entrant innovant, mise sur l’intelligence artificielle

Le marché des logiciels d’aide à la prescription n’avait pas évolué depuis 20 ans, avec toujours les mêmes éditeurs. Aujourd’hui, un nouveau venu donne un souffle de nouveauté et d’évolution à ce marché en misant sur l’intégration de l’intelligence artificielle. En effet, on a vu que la prescription est un acte hautement technique et complexe. Le nombre de médicaments (plus de 12 000), la population vieillissante polymédiquée (multi-médicaments) sont des défis de plus importants pour le prescripteur. L’erreur est à la porte de chacun d’entre eux.

C’est pourquoi la start-up Posos a-t-elle misé sur l’intelligence artificielle et en particulier le machine learning pour concevoir son produit, qui vient d’être certifié par la HAS. Ainsi, le logiciel apprend-il du travail qu’on lui fait faire. Cette évolution par IA est contrôlée en permanence par des pharmaciens de la start-up, soit par les experts en matière de médicaments. En pratique, quels sont les avantages ? Avant tout la possibilité de formuler des requêtes complexes liées par exemple au cas d’un patient atteint de plusieurs pathologies, présentant des caractéristiques démographiques particulières (taille, poids, âge), prenant déjà tel ou tel médicament. Le logiciel va prendre en compte tout cela pour formuler des recommandations ou proposition quant à la prescription. On est bien loin des alertes basiques en cours de rédaction d’ordonnance, comme une dose supérieure à la dose maximale autorisée.

Posos revendique à ce jour plus de 80 000 soignants utilisateurs de son logiciel à l’hôpital et en ville.

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L’étude parue dans la prestigieuse revue scientifique lundi émet l’hypothèse que le médicament de Merck peut causer des mutations qui occasionnellement vont se propager à d’autres personnes infectées. Elle reconnaît néanmoins ne pas en apporter la preuve.

Rappelons en premier lieu que ce médicament (nom commercial Lagevrio), une simple gélule à prendre par voie orale, a suscité beaucoup d’espoirs lors de sa commercialisation en 2021. Il est administré dès les premiers signes de Covid-19 Néanmoins, les autorités sanitaires, dont la FDA américaine et la Haute autorité de santé française, et beaucoup de scientifiques sont resté dès le départ sur la réserve en raison du mécanisme d’action de la molécule molnupiravir : cet antiviral s’intègre en effet directement dans les gènes du coronavirus, et les dérègle, au point de compromettre le fonctionnement du virus, entraînant sa mort.

Dans ce contexte, on peut rappeler que Pfizer, grand « gagnant » des vaccins à ARNm contre le Covid, a commercialisé peu après le paxlovid, autre médicament anti-Covid par voie orale.

Les chercheurs qui ont réalisé l’étude parue dans Nature ont analysé la base de données Gisaid, la base de données collaborative mondiale alimenté par tous les pays de séquences virales du SARS-CoV2, ce qui permet de surveiller l’évolution du virus du Covid et ses mutations. À noter que ce programme suit aussi les virus de la grippe. Les chercheurs affirment que la commercialisation du molnupiravir coïncide avec l’apparition d’un génome modifié spécifique du SARS-CoV2, constituant une « signature » de mutations dont l’usage du médicament antiviral serait à l’origine.
Les chercheurs, pour en arriver là, ont étudié pas moins de 15 millions de génomes. Ils appellent à aller plus loin dans l’analyse. Ils ont déterminé que ces mutations étaient particulièrement présentes là ou le médicament de Merck étaient particulièrement utilisé, notamment au Royaume-Uni et aux États-Unis. En outre, en termes d’analyse de populations concernées, ce sont les personnes âgées les plus concernées, ce qui correspond à la population de prescription principale du molnupiravir.

Réponse de Merck : corrélation n’est pas causalité

Le laboratoire pharmaceutique américain qui commercialise le médicament incriminé a réagi en rejetant purement et simplement les conclusions de l’étude, sur la base qu’une corrélation temporelle n’est pas la preuve d’une causalité. Il a déclaré à l’AFP que les auteurs de l’étude ont fait des « associations circonstancielles » qui associent sans preuve le molnupiravir aux mutations identifiées.

Dans tous les cas, quelle que soit la cause, les scientifiques considèrent que le travaux sont d’importance car ils mettent en évidence des mutations susceptibles de générer un coronavirus beaucoup plus transmissible.

Les auteurs interrogés sur la réserve

Dans le journal anglais The Guardian, Theo Sanderson, qui est l’auteur principal de l’étude, a exprimé des réserves : « La signature est très claire, mais il n’y a pas de variants largement diffusés portant a signature. Pour l’instant, il n’y a rien qui soit impacté à grande échelle et t dû au molnupiravir »: « L’observation selon laquelle le traitement par molnupiravir a laissé une trace visible dans les bases de données de séquençage mondiales, y compris la transmission ultérieure de séquences dérivées du molnupiravir, sera un élément important pour l’évaluation des effets et de la sécurité d’emploi évolutive de ce médicament », a-t-il déclaré au journal.

Alors, que faut-il en conclure ? De notre point de vue, on en revient toujours à : Corrélation n’est pas causalité. C’est l’argument invoqué par Merck avec raison. Cela ne veut pas dire pour autant que leur médicament est hors de cause… Comme l’a déclaré la scientifique Emmanuelle Charpentier, prix Nobel : « La science, c’est long » – et très loin des effets de manche…

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Cela a été prévu en 2022 et c’est expérimental pour une durée de deux ans afin d’analyser les effets d’un tel schéma de prise en charge anticipée dès la publication de l’avis de la Haute autorité de santé (HAS) pour des médicaments hospitaliers éligibles ou des médicaments de ville non remboursés si leur évaluation mentionne un service médical rendu important.

Il existe déjà un dispositif d’autorisation d’accès précoce (AAP) avant (et après) autorisation de mise sur le marché (AMM) depuis juillet 2021. Il concerne les médicaments innovants répondant à des besoins non couverts (pas d’alternative) et pour des maladies graves, rares ou invalidantes. Il est accordé par la HAS après avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Au bout d’un an, 100 demandes d’AAP avaient été déposées et 40 médicaments ont été rendus accessibles

La condition d’éligibité à l’accès direct est formulée ainsi : « dans une indication particulière d’une autorisation d’accès précoce mais disposant d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’indication sollicitée, sans être déjà inscrites dans d’autres indications sur la liste « ville » ni prises en charge au titre d’un accès compassionnel et dispensées en pharmacie d’officine à ce titre« .

Ainsi, le dispositif d’accès direct vient compléter l’AAP. Les médicaments en bénéficiant disposeront d’une prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie pour une durée d’un an au maximum, et dès la publication de l’avis de la Commission de transparence de la HAS.

Gageons que ce nouveau système d’accès direct va devenir pérenne au même titre l’AAP qui est considérée comme un succès, permettant à plus de patients de bénéficier de médicaments dont ils ont réellement besoin, dès que possible.

Pour aller plus loin

C’est un rapport de près de 100 pages que nous avons consulté. Il présente un état des lieux des Pratiques de soins non conventionnelles (PSNC) et des recommandations d’action.

« Les Pratiques de soins non conventionnels (PSNC) ne sont ni reconnues, au plan scientifique, par la médecine conventionnelle, ni enseignées au cours de la formation initiale des professionnels de santé« , expose l’Ordre des médecins. Or elle sont en plein essor, peuvent présenter des dangers. Faire un tri est nécessaire pour distinguer les pratiques dangereuses et ce qui peut aider les malades et « les restreindre au seul domaine du bien-être. Si chacun est libre d’envisager la prise en charge de sa santé et de son bien-être, ce libre choix doit être éclairé et exercé en connaissance de cause. Ce qui est l’objectif de ce rapport. »

Voilà pour le contexte et la justification.

Il convient de rappeler ce qu’est une PSNC, qui est le terme choisi pour les réflexions en cours, sachant qu’elle était déjà utilisé par le ministère de la Santé. Cela représente tout ce qu’on nomme couramment sous le nom de « médecines » complémentaires, alternatives, naturelles, douces. À noter que le rapport omet « intégratives » également utilisé, peut-être parce qu’il est utilisé dans des CHU reconnus. On pense à l’IMIC de Bordeaux.

Selon le ministère de la Santé, le point commun des PSNC est qu’elles ne sont « ni reconnues au plan scientifique par la médecine conventionnelle, ni enseignées au cours de la formation initiale des professionnels de santé.« 

C’est une double exclusion qui est donc incluse dans la définition et amène à accepter des pratiques non éprouvées ou insuffisamment éprouvées donc sans base scientifique au prétexte qu’elles sont enseignées aux professionnels de santé. Cela a pour effet de faire perdurer en médecine « conventionnelle » l’homéopathie et l’acupuncture par exemple, réservées à la pratique des médecins.

L’Ordre rappelle que le public se renseigne désormais sur internet et que l’information sur les PSNC foisonne y compris via des professionnels de santé autoproclamés. Il considère que parfois pour les patients, les PSNC peuvent paraître plus personnalisés que la médecine conventionnelle répondant à des protocoles plus standardisés.

Il considère que certains procédés thérapeutiques sont appelés à tort PSNC car ont fait l’objet d’évaluations au fil du temps et sont

• soit réservés soit aux seuls professions médicales, comme l’acupuncture. Rappelons que cette pratique est réservés aux professions médicales, la formation est acquise à l’origine par DIU puis une capacité. Un médecin ne peut exercer exclusivement l’acupuncture, considérée comme une « orientation médicale » et non une spécialité ;
• soit les textes différencient le champs de compétence entre les professionnels de santé et les non professionnels de santé pouvant les proposer, comme l’ostéopathie et rappelant que certains actes d’ostéopathie relèvent exclusivement de la médecine. L’ostéopathie relève d’un titre utilisable professionnellement par d’une part les professionnels de santé suivants : médecins, sage-femmes, kinésithérapeutes et infirmiers, d’autre part par les titulaires d’un diplôme délivré par un établissement agréé. L’offre de soins est assez sauvage, avec des praticiens qui offrent leurs services sur internet sans diplôme agréé ainsi qu’une offre formation à l’ostéopathie par des structures non agréées. Les personnes non professionnels de santé listés précédemment et sans titre délivré par un organisme de formation agréé proposant des actes d’ostéopathie se livrent à l’exercice illégal de la médecine, de même que celles avec un titre valable mais se livrant à des actes réservés aux médecins : manipulations gynéco-obstétricales ; touchers pelviens ; prise en charge des pathologies organiques qui nécessitent une intervention thérapeutique, médicale, chirurgicale, médicamenteuse ou par des agents physiques ; en cas de symptômes justifiant des examens paracliniques.

État des lieux des PSNC

Il est difficile de quantifier leur usage particulièrement du fait que ces pratiques non conventionnelles ne sont pas bien décrites et listées.

Le rapport fournit cette infographie quantitative :

Qualitativement, il y a de tout. Le rapport propose la sélection suivante à titre d’exemple sur la base de signalements et interrogations faites au Conseil de l’Ordre des médecins, soit environ 1 700 en 2022 :

Raisons de l’essor des PSNC

L’Ordre évoque des causes multifactorielles : la pénurie d’offre de soins, avec le problèmes des déserts médicaux. Ainsi par le simple principe des vases communicants, pénurie d’offre médicale entraîne recours aux offres de soins non médicales : les PSNC. Une autre cause est la crise sanitaire du Covid-19 avec l’arrivée de faux experts, des experts autoproclamés qui ont attisé la méfiance dans la médecine traditionnelle (par exemple avec les nouveaux vaccins contre le Covid) et détourné des patients vers les PSNC. Les confinements ont en outre aidé à puiser dans l’offre de soins sur internet où l’on trouve beaucoup de contenus sur les PSNC. Dans la même dynamique, il y a eu beaucoup de publicité pour se former aux PSNC et en faire une activité professionnelle. D’un point de vue sociétal, la crise sanitaire mais aussi économique, la guerre aussi, les inquiétudes sur l’environnement et le climat, favorisent l’anxiété et les pratiques de bien-être sont présentées comme une solution notamment méditation, hypnose, sophrologie, naturopathie, reiki, etc. Il y a aussi toute la « mouvance bio » et « naturel » avec de nombreux salons. Elle est selon la Miviludes vectrice de dérives thérapeutiques et d’emprise mentale. On médiatise beaucoup en ce moment la naturopathie et l’affaire Thierry Casasnovas, gourou du naturel.

Enseignement académique des PSNC

On trouve des enseignements de PSNC, malgré l’absence d’assise scientifique, dans les facultés de médecine au programme de la formation des professionnels de santé. Il y a également des diplômes universitaires et des formations complémentaires ouvertes aux non professionnels de santé dans les facultés de médecine. Exemples : DU en médecine traditionnelle chinoise, d’auriculothérapie, et même formations complémentaires en médecine anthroposophique qui est basée sur les préceptes ésotériques de Rudolf Steiner et conduit à des dérives sectaires : il existe des écoles dès le plus jeune âge basées sur les théories de Steiner qui endoctrinent les enfants.

L’Ordre veut se rapprocher des Doyens des facultés de médecine à ce sujet avec la double problématique : les non professionnels de santé peuvent indiquer sur leur plaque professionnelle ou site internet un diplôme de la faculté de médecine, source de confusion pour les patients, et les médecins peuvent proposer des PSNC sans validation scientifique.

Intégration des PSNC dans le parcours de soins conventionnel

C’est déjà le cas, notamment en cancérologie. Les soins de support font partie intégrante du parcours thérapeutique. L’Ordre ne réfute pas l’usage de PSNC avec des bénéfices pour les patients. Il y a donc tout un « panier » de soins PSNC acceptables, mais l’Ordre pense qu’il faut quand même un certain niveau de preuves d’efficacité (en parlant de survie pour la cancérologie), et parle d' »empowerment » avec ces PNCS, c’est-à-dire l’autonomisation des patients grâce à elles pour leur prise en charge. Il cite Santé Publique France qui défend ce principe d’autonomisation. Le rapport présente à ce titre le schéma suivant :

Encadrer pour combler le vide juridique des PSNC

L’absence de cadre est un problème, explique le rapport. Étant donné l’essor des PSNC, il y a des attentes auxquelles ils faut répondre et il convient donc de dresser un cadre plus strict qu’à l’heure actuelle y compris sur le contenu des formations. Les formations « bien-être » et « développement personnel » sont dans le collimateur, n’étant pas reconnues par l’État et pouvant mettre le médecin en infraction. L’Ordre considère aussi que proposées aux médecins. Sont évoquées à titre d’exemples les pratiques : : hijama ; médecine du ciel ; magnétiseur ; médecine traditionnelle chinoise ; lithothérapie. Elles peuvent mettre en infraction d’autres professionnels de santé et des non professionnels de santé. Là, le spectre de l’exercice illégal de la médecine surgit, en particulier avec toutes les formations proposées sans condition particulière à tout public, qui aboutissent à des « thérapeutes autoproclamés ». Il faut aussi rappeler que du côté enseignement de la médecine, la loi stipule qu’il ne peut être fait que par des docteurs en médecine.

L’Ordre propose ici de revisiter le code ROM, un référentiel conçu par Pôle Emploi pour l’ensemble des métiers regroupés par fiches détaillées avec conditions d’accès au métier. Il pointe tous les métiers du développement personnel et bien-être de la personne et des professions comme conseiller en aromathérapie / herboristerie / auriculothérapie / bioénergie / iridologie…). Faut-il les maintenir sans cadre réglementaire ? questionne le rapport.

Il n’existe pas d’organisme d’évaluation et de contrôle des PSNC. Il y en au eu un pourtant, le Groupe d’appui des techniques (GAT) PSNC créé par la Direction générale de la santé (DGS) en 2009, dissous en 2015. Y participaient de nombreux organismes comme la Miviludes, l’ANSM, la SGS, le CNOM, le ministère de la Justice, l’Académie nationale de Médecine. Son travail a permis d’établir 9 fiches à l’attention du public sur Acupuncture, Auriculothérapie, Biologie totale, Chiropraxie, Fish pédicure, Hypnose, Jeûne à visée préventive ou thérapeutique, Mésothérapie, Ostéopathie.

A-MCA ou l’entrisme d’une association illégitime et dangereuse

Le rapport de l’Ordre pointe ‘Agence des MCA’ (« Médecines complémentaires et alternatives« , rebaptisé récemment « Médecines complémentaires et adaptées« ), considérant que cette structure associative s’est engouffrée dans le vide d’encadrement sur les PSNC. Il l’évoque comme un « groupe de personnes autoproclamées spécialistes des PSNC. » L’Ordre est choquée qu’une association prenne le nom « Agence », semant la confusion, et met en doute la légitimité des membres de cette association agissant en toute autonomie. Il ne lui a pas échappé la présence de praticiens de disciplines non validées scientifiquement, comme la technique « MindFullness » et le Qi Jong médical parmi d’autres.
C’est pourquoi l’Ordre propose d’aller vite dans la création d’un organisme d’évaluation des PSNC.

L’idée est donc de combler le vide juridique pour éviter la prolifération de « professionnels » aux pratiques douteuses et trompeuses, pouvant mener à l’exercice illégal de la médecine et à des dérives thérapeutiques et sectaires.

Exercice illégal de la médecine

Seules les professions de santé disposent du droit de conseil et certaines d’entre elles de prescription, que le médicament soit en vente libre ou qu’il nécessite la présentation d’une ordonnance au pharmacien. Les caractéristiques de l’exercice illégal de la médecine sont : Défaut de qualité de l’auteur, Exécution d’un acte médical, Établissement d’un diagnostic, Proposition d’un traitement, Habitude des faits, Élément intentionnel.

Le rapport évoque à titre d’exemple des thérapeutes autoproclamés qui estiment pouvoir prescrire de l’homéopathie parce qu’elle est déremboursée (depuis 2021, son inefficacité ayant été reconnue par le gouvernement sur la base de l’avis de la Haute autorité de santé). Or, il s’agit légalement de médicaments (car présentés comme tels), qu’ils soient efficaces ou pas. L’homéopathie n’est pas une spécialité médicale, et il est même interdit d’indiquer « orientation en homéopathie » dans son titre, ce qui a été le cas antérieurement (1974). Personne ne peut donc prescrire ou conseiller un traitement homéopathique hors respectivement médecin ou pharmacien, il s’agirait d’exercice illégal de la médecine.

Dérives thérapeutiques

Elles se caractérisent par l’utilisation de PSNC aboutissant à la mise en danger des patients, du fait de la non validation scientifique des pratiques et/ou par leur substitution à la médecine conventionnelle (perte de chance). Elles sont indépendante de la qualité de l’auteur : professionnel de santé ou non. À la clé : perte de chance, mise en danger, abus de faiblesse, escroquerie. Il y a ici une notion d’utilisation des PSNC à mauvais escient et souvent une ’emprise mentale est impliquée dans le processus.

Dérives sectaires

Elles découlent de l’emprise mentale. Elles sont très présentes dans le domaine de la santé, particulièrement avec les PSNC. C’est le principal motif des signalements auprès de la Miviludes. Il y a un processus d’endoctrinement dans le mouvement sectaire en question, avec trois phases : l’approche, la séduction et enfin la soumission.
Pour les PSNC, on constate souvent les discours récurrents suivants dans les processus sectaires, qui doivent mettre la puce à l’oreille : l’approche médicale n’est pas suffisante, elle ne prend pas en charge la spiritualité et la psychologie, il faut une approche « holistique », l’industrie pharmaceutique a mis la santé publique sous son emprise (complotisme « Big Pharma »), l’appel à la nature qui offrirait toutes les solutions de soins nécessaires à la bonne santé ou pour la retrouver. Le rapport évoque aussi l’offre de soins déficiente sur le territoire, mais cela semble plus être un fait objectif qu’un discours discutable sur le fond.

Il est donc important de sensibiliser le public aux techniques et caractéristiques des dérives sectaires, afin qu’il appréhende avec prudence ce qui peut être proposé. En particulier tout remède ou technique miraculeuse doit susciter méfiance.

Actions du CNOM

Un chapitre du rapport est dédié aux actions du CNOM en lien avec les PSNC. Il s’articule autour de 5 aspects : le traitement des signalements par le CNOM en lien avec les instances compétentes, entraînant des procédures ordinales quand des professionnels de santé sont concernés, ou judiciaires pour les autres, y compris exercice illégal de la médecine. Un deuxième aspect concerne la protection du terme de médecine et de docteur, dont nous avons déjà parlé y compris dans un article dédié. Les autres aspects sont le contrôle des formations en particulier celles proposées à des non professionnels de santé, principalement bien-être, entraînant dangers et risques de dérives thérapeutiques et sectaires, l’information essentielle à destination des patients, et l’alerte sur ‘Agence des MCA’, cette association illégitime.

Sur ce dernier point, qui est également un « combat » de l’association Citizen4Science, le CNOM indique avoir adressé le 12 novembre 2020 une lettre au ministre de l’Intérieur, au ministre de la Santé et au ministre de l’Enseignement supérieur pour partager son inquiétude vis à vis de la création de cette association toute récente à l’époque (quelques semaines). Il n’a eu aucune retour, et il a adressé un courrier en avril 2021 au Premier ministre. L’Ordre voit un danger dans cette A-MCA et pense qu’elle n’est pas légitime pour accomplir son ambition d’être une agence gouvernementale.

Résumé : 7 points d’action

Tout d’abord la terminologie, que nous avons spécialement évoqués hier : il s’agit d’encadrer et protéger les termes « médecine » et docteur » et pour cela modifier la loi afin qu’ils ne soient pas utilisés de façon ambiguë, trompant les consommateurs de soins sur la qualité et la formation des praticiens non professionnels.

Une action de sensibilisation dans les facultés de médecine est proposé, notamment auprès des doyens en raison de l’entrisme des PSNC.

Pour la formation professionnelle, l’Ordre demande à ce que soit revisité le code ROME et que des procédures de contrôle des formations soient mises en place. L’Ordre se propose lui-même d’agir en concertation avec la Miviludes et la DRIEETS principalement sur le risque d’exercice illégal de la médecine associé à certaines formations, notamment pour les personnes qui se dirigent vers elles dans le cadre d’une reconversion.

L’Ordre appuie l’annonce en mars 2023 de la ministre Agnès Firmin-Le Bodo de remettre en place le GAT PSNC.

Une proposition vise à contrer l’ambition de l’association ‘Agence des MCA’ de devenir une agence d’État autoproclamée. Pour cela l’Ordre propose la mise en place d’un organisme d’évaluation de contrôle des PSNC. Il y va de l’intérêt et de la santé des patients, précise l’Ordre.

L’Ordre des médecins propose aussi des partenariats du CNAM avec les instances concernées pour la préservation de la santé publique, et enfin une information régulière des médecins et des patients pour laquelle l’Ordre serait mobilisée.

Image d’en-tête : illustration du rapport « Les pratiques de soins non conventionnelles et leurs dérives » – objet de cet article

Pour aller plus loin

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« La vérité scientifique, qui n’exclut pas les nuances et peut évoluer, doit être la référence qui guide les décisions politiques et permet d’apaiser les tensions trop nombreuses, » soulignait l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques (OPECST) dans son rapport du 9 juin 2022 (« Les effets indésirables des vaccins contre la Covid-19 et le système de pharmacovigilance français »).

Cette exigence a été honorée par la Haute autorité de santé (HAS) qui a présenté, les 29 et 30 mars 2023, deux études portant sur les « obligations vaccinales des professionnels », menées à la suite d’une consultation. Au-delà de préconisations qui soulignent le caractère insatisfaisant de toute pratique systématisée en santé publique sans tenir compte du contexte, de sa pertinence et de son acceptabilité, la HAS ne retient plus comme obligatoire que la vaccination préventive des professionnels de santé contre l’hépatite B. Elle reste « fortement recommandée » pour le Covid-19, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite.

Le refus du consentement de quelques soignants à une prescription médico-scientifique aura contribué à ce qu’une nouvelle doctrine de la stratégie vaccinale soit proposée, non pas pour cautionner une position qui pouvait s’avérer déontologiquement contestable, mais afin de viser à plus de rigueur et d’efficacité si l’éventualité d’une nouvelle pandémie imposait des restrictions aux libertés individuelles.

Une question et une réflexion d’actualité

Avant de reprendre la genèse et le fond du débat abordé dans mon article du 2 mai 2022, rappelons les éléments d’actualité qui suscitent quelques controverses déontologiques au moment où l’OMS, le 5 mai 2023, annonce que « le Covid-19 n’est plus une urgence sanitaire de portée internationale ».

La loi n° 2022-1089 du 30 juillet 2022, mettait fin aux régimes d’exception créés pour lutter contre l’épidémie liée à la Covid-19 (le 1^er août l’obligation vaccinale de certains professionnels était abrogée). Elle fixait dans son article IV que, « lorsque, au regard de l’évolution de la situation épidémiologique ou des connaissances médicales et scientifiques, telles que constatées par la Haute autorité de santé, l’obligation prévue au I n’est plus justifiée, celle-ci est suspendue par décret, pour tout ou partie des catégories de personnes mentionnées au même I ».

Tenant compte des préconisations de la HAS sollicitées par le législateur, François Braun, ministre des Solidarités et de la Santé, annonce le 28 avril 2023 qu’un décret définirait le 14 mai les conditions de réintégration des professionnels non vaccinés.

Toutefois, le 4 mai les députés estiment que la rédaction d’un décret n’a pas la portée d’une abrogation. Ils votent en première lecture une proposition de loi portant abrogation de l’obligation vaccinale contre la Covid-19 dans les secteurs médicaux, paramédicaux et d’aide à la personne et visant à la réintégration des professionnels et étudiants suspendus :

« […] La présente proposition de loi entend, en son article 1^er, abroger les dispositions de la loi n° 2021 1040 du 5 août 2021 relatives à l’obligation vaccinale et ainsi permettre aux professionnels et étudiants suspendus car non vaccinés de reprendre leur activité. »

Entre suspension et abrogation, la distinction n’est pas anodine. Elle peut en effet être interprétée comme une réhabilitation de professionnels ayant dérogé à la règle générale et compromettre toute décision d’obligation vaccinale en cas de nouvelle crise sanitaire qui la justifierait.

Rappeler l’efficacité de la vaccination

Rappelons la mise en mise en garde, en 2010, de la Commission d’enquête sur la manière dont avait été programmée, expliquée et gérée la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1). Elle avertissait que « la défiance à l’égard de la vaccination constitue un défi pour l’avenir. Demain, il nous faudra peut-être faire face à une nouvelle pandémie d’une gravité plus sévère. La mobilisation du corps social sera alors indispensable. Comment ferons-nous si l’on ne croit plus aux mesures de santé publique ? »

C’est avec la même préoccupation d’un risque d’opposition des professionnels à des mesures considérées contraignantes au regard de choix individuels, que nombre d’instances, dont la Fédération hospitalière de France (FHF), à travers une position de son président Arnaud Robinet, ont exprimé leurs réticences à l’encontre des récentes préconisations de la HAS : « Je tiens à dire clairement que la suspension de l’obligation n’enlève rien à l’efficacité des vaccins : ils restent fortement recommandés pour les personnes à risque, mais aussi pour les professionnels de l’hôpital. Depuis trois ans, la pandémie nous demande de nous adapter. La décision de la HAS est une nouvelle étape, et nous devons rester vigilants vis-à-vis du Covid, mais aussi de toutes les épidémies qui arrivent et qu’il faut prévenir. »

Quant à l’Académie nationale de médecine, la plus déterminée à soutenir l’obligation vaccinale des professionnels y compris pour des raisons d’ordre moral et d’exemplarité, elle rappelait :

« Loin d’être une atteinte à la liberté individuelle, les obligations vaccinales qui s’appliquent aux professionnels de santé sont des mesures préventives indispensables pour éviter la transmission nosocomiale des infections ; admises par les soignants parmi les pratiques visant à protéger les malades hospitalisés, de plus en plus âgés et fragiles, elles font l’honneur de leur profession. L’Académie nationale de médecine recommande que les vaccinations annuelles, chaque automne, contre la grippe et contre la Covid-19 soient incluses dans les obligations vaccinales des professionnels exerçant dans les secteurs sanitaire et médico-social. » (Communiqué du 31 mars « Vaccinations obligatoires des soignants : l’honneur d’une profession »)

Cette décision de réintégration est en fait sans autre conséquence qu’éthique ou politique, dès lors qu’elle ne concernerait que près de 4000 professionnels (dont certains ne l’auront pas attendue pour réorienter leurs activités) sur les 637 644 infirmiers et 400 000 aides-soignants exerçant au 1^er janvier 2022. Il apparaît néanmoins clairement que son impact dépasse le champ d’une procédure administrative. Elle éveille des controverses relatives au processus décisionnel au cours de la crise, aux modalités d’arbitrage et d’accompagnement de décisions, voire de leur réversibilité, notamment quand elles se seraient avérées inappropriées, du moins dans leur forme et au regard de certaines de leurs conséquences.

Une nouvelle doctrine de la stratégie vaccinale

Santé publique France a évalué à 158 336 le nombre des professionnels en établissement de santé contaminés par le SARS-CoV-2 entre le 1ᵉʳ mars 2020 et le 7 février 2023. Le nombre d’infections nosocomiales, entre le 1ᵉʳ mars 2020 et le 14 janvier 2022, est de 6 505.

La protection contre tout risque de transmission évitable, tant des personnes reçues dans un établissement de santé ou résidentes dans une structure médico-sociale que des professionnels auprès d’eux, constitue un impératif qui ne saurait tolérer la moindre négligence.

C’est sur la base d’une expertise scientifique et de données internationales que la HAS a éclairé la décision politique concernant la réintégration des professionnels non vaccinés. Mais davantage encore, elle propose une nouvelle doctrine de la stratégie vaccinale qui sera complétée par une évaluation « attendue pour juillet 2023, [qui] concernera les vaccinations actuellement recommandées pour les professionnels, à savoir ; les vaccins contre la coqueluche, la grippe, l’hépatite A, la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle. »

Dans son étude du 30 mars 2023 « Obligations vaccinales des professionnels : la HAS publie le 1ᵉʳ volet de ses travaux », elle préconise que :

« soient respectées les recommandations du Haut conseil de la santé publique (HCSP) sur les gestes barrières en milieu de soins. [Que] la vaccination contre la Covid-19 soit fortement recommandée, y compris les rappels à distance de la primo-vaccination, pour les étudiants et professionnels des secteurs sanitaire et médicosocial (exerçant en établissements ou libéraux) et les étudiants et professionnels des services de secours et d’incendie (notamment les sapeurs-pompiers professionnels et bénévoles), en particulier pour les professions en contacts réguliers avec des personnes immunodéprimées ou vulnérables. »

Elle souligne encore que :

« La vaccination ne remplace pas les autres mesures de prévention des infections des professionnels et des personnes avec lesquelles ils sont en contact. Le respect des mesures d’hygiène, l’utilisation d’un matériel adapté et de protections individuelles, la surveillance et la prise en compte des infections associées aux soins, ainsi que la formation des personnels pour prévenir ces risques constituent une priorité. »

Le juste équilibre entre bonnes pratiques professionnelles, préconisation de la vaccination et respect des gestes barrières constitue un repère qui engage au discernement personnel, chacun devant apprécier le champ de ses responsabilités pour soi et envers les autres.

Dans son étude du 29 mars « Obligations et recommandations vaccinales des professionnels », la HAS rappelle que :

« Toute décision de rendre ou de maintenir obligatoire une vaccination pour des professionnels de santé ne doit s’appliquer qu’à la prévention d’une maladie grave, et avec un risque élevé d’exposition pour le professionnel, et un risque de transmission à la personne prise en charge, et pour laquelle existe un vaccin efficace et dont la balance bénéfices/risques est largement en faveur ».

La balance bénéfices/risques appréciée dans l’évaluation de la pertinence et de l’acceptabilité d’une décision en termes de recherche menée sur une personne, ne conclut pas à un avis favorable à l’obligation vaccinale.

Le principe essentiel à toute démarche scientifique, et donc à une décision en santé publique fondée, acceptable et soutenable, est celui d’une approche circonstanciée selon des critères identifiés, rigoureux, transparents, évalués avec méthode :

« La HAS préconise de faire évoluer le cadre juridique actuel afin que l’obligation vaccinale des professionnels soit fondée sur des critères liés à la catégorie professionnelle (en fonction du risque d’exposition professionnelle et/ou de la personne prise en charge) et aux actes à risque susceptibles d’être réalisés, plutôt que sur une liste d’établissements ou organismes dans lesquels ils exercent. »

Du reste la préconisation de lever l’obligation de vaccination contre la Covid-19 adoptée par la HAS est elle-même conjoncturelle et pourrait être revue en cas d’urgence sanitaire le justifiant. Et elle ne remet pas en question ses précédents avis rendus dans des contextes sanitaires différents.

La crise sanitaire aura imposé en bien des domaines un devoir de « vérité scientifique ». Il s’avère d’autant plus nécessaire quant l’on sait ce qu’a été l’approche ambivalente des responsables politiques, comme je l’avais évoquée le 2 août 2022.

Face à l’urgence de décider dans un contexte évolutif d’incertitude, de peurs et de défiance, la décision publique est difficile à arbitrer dès lors que la constitution de données probantes est dépendante d’une temporalité inhérente à la rigueur de la méthodologie scientifique. Les principes et repères comme ceux proposés par la HAS constituent un référentiel.

L’urgence d’un cadre éthique

Je l’ai déjà indiqué, cette réintégration n’est pas une réhabilitation […] Il faudrait que l’on anticipe les événements futurs et qu’il y ait un débat réel sur l’obligation vaccinale pour tous.

Il manque une concertation nationale à la suite de la pandémie. Comme si aucun de ses enjeux (limitations de l’accès en réanimation, déprogrammations, décrochages sociaux, souffrances psychiques, deuils, hommages aux victimes, etc.) ne justifiait une restitution.

Au-delà de la préconisation de la HAS, il y a des enjeux relevant également d’une approche éthique. Dans sa réponse à la saisine du ministre des Solidarités et de la Santé du 18 décembre 2020, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) récapitulait déjà avec justesse les « enjeux éthiques d’une politique vaccinale contre le SARS-CoV-2 » :

« Ce que le contexte pandémique a aussi fait émerger, au-delà de l’urgence sanitaire, c’est l’urgence de se donner un cadre éthique qui sous-tende la politique en matière de vaccination. La vaccination est avant tout un enjeu de santé publique et illustre, plus que d’autres champs de la médecine, un conflit éthique entre les intérêts de la société et les intérêts individuels. Car ce n’est pas seulement protéger celui auquel le vaccin est administré. La vaccination protège aussi les autres, ce qui met en évidence le caractère altruiste et l’utilité sociale de la vaccination. »

En situation de crise non anticipée, le principe de réalité n’exonère pas de l’exigence de penser le processus décisionnel dans sa complexité, particulièrement lorsque nos valeurs sont engagées. Car il convient de concilier des enjeux parfois contradictoires, au regard d’une conception subjective du « moindre mal » ou du préférable.

Ainsi, le 30 juin 2020, la HAS considérait que « face au risque épidémique et à la lumière des données disponibles sur la protection des vaccins contre la transmission, la vaccination des professionnels de santé et plus généralement de ceux qui sont en contact avec des personnes vulnérables revêt un enjeu éthique autant que de santé publique ».

Toutefois, une étude présentée en juillet 2022 par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DRESS) démontrait que le curseur éthique ou déontologique pouvait procéder de logiques d’adaptations discutables : « 19 % des personnels hospitaliers déclarent avoir été incités à se rendre sur leur lieu de travail alors qu’ils étaient cas contact ou avaient des symptômes du Covid-19, contre 4 % pour l’ensemble des personnes en emploi. »

Ce qui apparaît comme un ajustement nécessaire, qui peut s’avérer nécessaire au regard de considérations estimées supérieures, n’a pas été admis pour des professionnels de santé opposés à la vaccination obligatoire. Rien ne permet d’affirmer aujourd’hui, d’une part que leur absence dans les services ou les établissements n’a pas été dommageable à la qualité des soins et de l’accompagnement, mais également qu’ils auraient eux-mêmes pu évoluer dans leur choix si à l’obligation avait été préférée une approche personnalisée et confiante, donnant le temps parfois nécessaire à l’acceptation d’une mesure qui a priori pouvait inquiéter.

Le 9 mars 2021, dans son communiqué « La vaccination des soignants contre la Covid-19 doit devenir obligatoire », l’Académie nationale de médecine soutenait « que l’hésitation vaccinale est éthiquement inacceptable chez les soignants ».

L’enjeu à la fois éthique et politique est d’intégrer au processus décisionnel le temps de « l’hésitation », de la délibération indispensable à une démarche de consentement ou de refus argumenté. C’est ce qu’il convient d’envisager en termes de responsabilisation, car il n’est pas sans importance de considérer que la responsabilité administrative et juridique d’un établissement est également de mettre en œuvre toute mesure de protection de ses salariés.

Qu’en a-t-il été alors de l’attention portée aux risques consécutifs à l’hospitalisation des personnes qui avaient refusé la vaccination, y compris en réanimation ?

Les interventions à venir, favorables ou non à la réintégration des professionnels non vaccinés, sont importantes à analyser. Il s’agit là d’un moment qui symbolise un retour à un rétablissement de pratiques normalisées, en rupture avec l’état d’exception.

La démarche scientifique voulue par les parlementaires le 30 juillet 2022 permet d’identifier les critères présentés par la HAS et, a posteriori, d’observer que cet examen aurait pu être mené avant la crise et ne pas être la conséquence d’une crise de confiance au sein de la communauté des soignants. Certains opposants à la vaccination exprimaient en effet leur refus d’une prescription qui s’ajoutait à d’autres décisions dont on reconnaît désormais le caractère erratique et les effets préjudiciables.

Le 6 mars 2021, le Conseil national de l’Ordre des médecins affirmait que « la vaccination des soignants est une exigence éthique ». Ne conviendrait-il pas de nous concerter sur ce que sont des « exigences éthiques » en temps de crise sanitaire ? L’obligation vaccinale des professionnels de santé doit-elle être considérée, rétrospectivement, tant du point de vue de sa valeur d’exemplarité, de l’observance des règles de bonnes pratiques suscitant le risque d’une défiance à l’égard de l’expertise scientifique et de l’autorité publique, que du point de vue de son efficacité épidémiologique ?

L’apport de la vaccination

Depuis le 5 mai 2023, l’OMS ne considère plus le Covid comme une urgence sanitaire de portée internationale. Rappelons tout de même qu’au plan mondial, 765 millions de personnes ont été infectés, plus de 20 millions sont décédées. Le 3 mai 2023, Santé publique France indiquait dans notre pays 166 811 décès depuis le début de la pandémie.

L’OMS a également rappelé aux professionnels ce qu’a été le privilège de bénéficier de l’accès à une vaccination qui a directement contribué à sortir de la crise du SARS-CoV-2.

« Il a été démontré que la vaccination contribue à réduire les décès et les maladies graves dus au Covid-19 et à réduire la transmission. […] La vaccination d’une proportion importante de la population protège également les personnes vulnérables, y compris celles qui ne peuvent pas recevoir de vaccins, ou la faible proportion de personnes qui pourraient rester à risque d’infection après la vaccination. Le fait de ne pas vacciner largement permet également la circulation continue du virus et la génération de variantes, y compris certaines qui peuvent présenter un risque plus élevé. […] Elle a également contribué à permettre le retour à un fonctionnement sociétal normal et la réouverture des économies. » (« Déclaration à l’intention des professionnels de la santé : comment les vaccins contre la Covid-19 sont réglementés pour des raisons d’innocuité et d’efficacité », 17 mai 2022)

Hommage rendu à la communauté des professionnels de santé qui, dans le monde, se sont engagés à nos côtés pour lutter contre le SARS-CoV-2, auquel je m’associe. Leur exigence éthique s’est exprimée dans les circonstances les plus redoutables bien au-delà de l’acceptation de la vaccination obligatoire, en termes d’obligations morales tout autant que sanitaires.

Texte paru initialement dans The Conversation.

Pour aller plus loin

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Prendre en charge et prévenir l’obésité qui touche aujourd’hui 17 % de la population française est une urgence de santé publique selon le « rapport Laville » remis le 28 avril au gouvernement, proposant une feuille de route détaillée pour la prise en charge et la prévention. Synthèse

Le professeur de nutrition Martine Laville, médecin praticien aux Hospices Civils de Lyon et responsable du Centre intégré de l’obésité, est l’auteur d’un rapport remis la semaine dernière au ministre de la Santé et de la prévention. Il s’agit d’un état des lieux sur ce fléau galopant, et pas uniquement en Franche. Car l’obésité, c’est la porte ouverte à de nombreuses autres pathologies, ce qui en fait la 5e cause de mortalité dans le monde. Quand on parle d’obésité, on pense de prime abord à l’altération de la qualité de vie et aux troubles psychologiques et à la stigmatisation. Mais l’obésité c’est aussi la porte ouverte vers des pathologies graves et invalidantes comme le diabète et les maladies cardio-vasculaires.

Phénomène galopant

L’obésité est un fléau mondial.

Évolution des prévalences de surpoids chez les adultes, projections et estimations récentes de quelques pays de l’OCDE

En 1997, la prévalence de l’obésité dans la population française était de 8,5 %. C’est aujourd’hui le double, à 17 %, soit près d’une personne sur 5 touchée, soit 8,5 millions d’individus. Selon les projections de l’OMS, ce taux devrait atteindre 25 à 29 % en 2030 en France.

Marqueur des inégalités sociales de santé

Marqueur des inégalités sociales en santé

Il existe une forte corrélation entre niveau socio-économique et/ou éducation et prévalence de l’obésité. Ce sont les enfants des catégories socio-professionnelles les plus défavorisées qui sont le plus touchés.

Prévalence de l’obésité des enfants selon le groupe socioprofessionnel des parents (2013, en %)

L’obésité coûte très cher

Le rapport Laville rappelle une analyse de la Direction générale du Trésor en 2016 qui a évalué le coût de la surcharge pondérale à plus de 20 milliards d’euros dont près de la moitié pour les seules dépenses de santé qu’elle occasionne. L’OCDE a rapporté plus récemment un ordre de grandeur identique pour les dépenses de santé liées à l’obésité de plus de 8 milliards d’euros.

Étant donné que l’obésité génère d’autres pathologies, lui sont attribué 70 % des dépenses liées au diabète, 23 % des dépenses cardio-vasculaires et 9 % des dépenses liées au cancer.

Objectifs de lutte contre l’obésité

Le cadre de traitement de l’obésité en France est décrit dans le rapport, qui critique de nombreux manques.

Le premier objectif proposé par le rapport du Pr Laville est la prévention, avec :

• renforcement de l’accès à la cantine pour les enfants défavorisés
• interdiction de publicité pour les aliments de mauvaise qualité nutritionnelle aux heures de grande écoute pour les enfants et adolescents
• évaluer l’impact d’une taxe sur les boissons sucrées
• mettre en place un programme expérimental d’actions de prévention de l’obésité infantile de large envergure (multi-sectoriel et multi-partenaires)
• développer la recherche sur l’incidence de l’obésité en ajoutant des données aux cohortes de suivi
  

Le deuxième objectif est de mieux soigner l’obésité.

Le rapport Laville considère que les recommandations très récentes (2022 et 2023) de la HAS (Haute autorité de santé) pour la prise en charge de l’obésité nécessitent une « modification profonde de l’offre de soins pour la rendre accessible, lisible et graduée » au niveau patient.

Des mesures immédiates sont proposées, en premier lieu la reconnaissance de l’obésité comme maladie chronique, permettant d’instaurer une prise en charge en ALD (affection de longue durée) pour l’obésité de niveau 2, soit un IMC (indice de masse corporelle) supérieur à 35.

Il s’agit aussi de favoriser le dépistage et la prise en charge de l’obésité en soins primaires (généraliste) et par des équipes pluriprofessionnelles. Une consultation poussée Obésité existe déjà chez l’enfant, elle pourrait être étendue à l’adulte, de même qu’un forfait de prise en charge de l’obésité.

Pour les soins, le Pr Laville recommande un accès facilité aux innovations thérapeutiques issues de l’expérimentation via des programmes dits « articles 51 » qui visent à rentrer rapidement dans le droit commun. Sont cités à titre d’exemple les programmes portant sur la prise en charge personnalisée de l’obésité de l’enfant, des programmes médico-éducatifs pour l’adulte, et d’autres sur la chirurgie bariatrique.

En termes d’infrastructures de prise en charge, les Centres spécialisés en obésité (SCO) devraient être renforcés comme centres de soins de 3e recours et pour la mise en place d’une filière Obésité sur le territoire.
Tout cela ne va pas sans la satisfaction des besoins de formation. Le rapport place l’augmentation du nombre de médecins spécialisés en obésité comme une « urgence absolue« , mais aussi l’inclusion de la formation à la prévention dans les études médicales de base. De même, tous les professionnels de santé y compris auxiliaires de santé devraient avoir une formation sur l’obésité, entretenue par la formation continue.

Recherche française sur l’obésité : en décrochage

Le 3e objectif, c’est la recherche et l’innovation, avec le constat d’un déficit majeur d’investissement sur le thème de l’obésité entraînant une recherche à la traîne au niveau international pour la France, contrairement à de nombreux pays comme l’Allemagne, les pays scandinaves et les États-Unis qui investissent massivement dans ce domaine. Un choix judicieux selon l’OCDE qui parle d’excellent retour sur investissement, étant donné les coûts faramineux des coûts directs et indirects de l’obésité.

Le rapport Laville préconise ainsi 3 axes : création d’un réseau national de recherche transdisciplinaire sur l’obésité, le soutien aux cohortes existantes comme exposé plus haut dans cet article, et le soutien à la recherche clinique.

L’Outre-mer (DROM) prioritaire

C’est en soi l’objectif n°4 du rapport Laville, les départements et régions d’Outre-mer cumulant « tous les obstacles » avec une situation sanitaire très dégradée : forte prévalence de l’obésité et en conséquence beaucoup de diabète, syndrome métabolique, hypertension artérielle, insuffisance rénale chronique, maladies coronariennes, AVC (accidents vasculaires cérébraux).

Notre conclusion sur ce rapport : il révèle l’enjeu du traitement de l’obésité non plus comme seul facteur de risque mais comme maladie, d’où cette demande de reconnaissance comme ALD. si cette préconisation aboutit, elle permettrait plus facilement le développement de la prise en charge préconisée, y compris les médicaments. Certains débats actuels sont ancrés dans le faux dilemme de la prévention versus traitement. En l’état actuel alarmant de la situation et la dynamique du fléau de l’obésité, pourquoi les opposer ? Cette réflexion est dans le contexte des nouveaux médicaments, à l’origine contre le diabète qui commencent à être autorisés pour le traitement de l’obésité avec des résultats spectaculaires. Ils coûtent cher et leur remboursement pourrait contribuer à changer la donne. Nous avons abondamment parlé de ces molécules (voir ci-dessous « Pour aller plus loin », et il y en a d’autres en développement avec des mécanismes d’action différents.

Côté prévention, les mesures proposées paraissent essentielles pour éduquer les jeunes – et leur parents – à une alimentation saine avec un ennemi déclaré qui est le sucre.

Pour aller plus loin

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