Cette semaine, un article du journal Le Monde s’indignait, sur la base d’une « investigation numérique » copubliée avec LightHouse Report, de la discrimination opérée par la CAF pour détecter les erreurs d’attribution d’allocations familiales. Ici, la CNAF (Caisse nationale d’allocations familiales) est visée, plus précisément accusée de cibler certains groupes de population parmi ses allocataires pour effectuer des contrôles. Pourtant, ce rapport, que nous avons lu, évoque bien dès son introduction le principe : l’évaluation prédictive des risques. Et oui, quitte à faire des contrôles à la recherche d’erreurs, autant se focaliser prioritairement vers les groupes que l’on sait plus susceptibles d’être concernées par des erreurs, qui comprennent également des fraudes. Mais pour Le Monde, c’est sacrilège. Ce que l’on comprend, c’est qu’il ne faut surtout pas remettre en cause des erreurs d’allocations pour des populations vulnérables, en tout cas ne pas les cibler pour les contrôles. Parce que c’est discriminatoire. Ainsi, l’algorithme de la CNAF qui catégorise les allocataires et permet de mieux cibler les contrôles serait une hérésie.

L’algorithme de la CNAF récupéré par les enquêteurs procède d’un système de gestion des risques, les allocataires étant affectés, selon la nature de leur situation d’un facteur de risque, générant un score de risque qui, s’il est élevé, va être plus propice à des contrôles. Ce sont des modèles d’affectation de risques, un fonctionnement standard pour tout sujet qui nécessite un traitement des risques (ici les erreurs et la fraude).

Le Monde nous révèle ainsi avec une indignation non contenue que les personnes en situation les plus précaires sont les plus à risque d’erreurs et de fraude. C’est factuel. Dans ces populations, on trouve par exemple le fait d’avoir des enfants mineurs, être allocataire au titre d’une invalidité, être divorcé ou veuf, avoir des ressources faibles. Mais là vient le problème : on contrôle plus ces groupes d’allocataires. C’est donc justifié pour détecter plus efficacement la fraude.

On s’indigne de cette étiquette posée sur les groupes à risques d’erreurs et de fraude. Pourtant, cela traduit une réalité. Cachez cette réalité que je ne saurais voir ? N’est-ce pas obscurantiste ? La discrimination a bon dos. D’autant que la CNAF ne fait pas publicité de son système de gestion des risques. Qui stigmatise, dès lors ?

Dans la même veine, on peut parler de recherche médicale. Certains s’indignent d’une façon similaire invoquant discrimination, quand on fait de la recherche clinique auprès de patients au cours de laquelle on collecte des données sur les origines ethniques des participants. C’est éminemment discriminatoire, s’indigne-t-on, effaré. Or certaines populations, pour des raisons génétiques, ne réagissent pas de la même façon aux médicaments. Certains groupes ethniques éliminent plus ou moins rapidement tel ou tel médicament, à tel point que les recommandations posologiques doivent être adaptées. C’est discriminatoire, crieront certains. À ce titre ils demandent à ce que l’on ne collecte plus ces données d’origine ethnique. Vont-ils aussi demander à ce que l’on modifie les modes d’emploi afin de publier des schémas posologiques identiques pour tous quel que soit le médicament ? Parce que c’est discriminant ces distinctions. On est aussi là dans la gestion des risques médicaux et pharmaceutiques.

L’obscurantisme est bien en marche, confrontée à l’idéologie.

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Il s’agit d’un billet du Dr Mathieu Calafiore paru dans la rubrique « Humeurs – La santé dans tous ses états » de l’édition du 22 avril 2022.
S’agissant d’une tribune, c’est une position personnelle, mais nous avons pris la décision d’y réagir parce que M. Calafiore est en enseignant en médecine d’une part, et fait la promotion d’une autre tribune cette fois-ci collective de médecins que que nous avions déjà commentée à sa sortie.

Abordons point par point les éléments du billet qui nous interpellent.

En introduction, le médecin nous parle de la relation médecin-patient en consultation privée.
Il explique que le professionnel de santé peut se retrouver face à des patients bien différents de lui et de ses sensibilités mais que « l’attitude thérapeutique » veut qu’il le laisse s’exprimer librement sans être jugé. Parfait.

Il indique alors que le médecin conserve pour autant des opinions politiques et des éventuels engagements dans la société et que « chaque professionnel de santé possède un droit de vote qu’il exerce s’il le souhaite en déposant un bulletin dans l’urne. »

Tout cela est très bien, mais cela n’a absolument rien de spécifique à la médecine. On pourrait remplacer « attitude thérapeutique » par « attitude professionnelle » (et respectueuse d’autrui).
Étrange, Mais avouons-le propice à susciter la curiosité car on aimerait maintenant savoir si viendra une articulation avec la médecine.

Le « plat de résistance » ne tarde pas : il s’agit de parler de la signature de tribunes de choix de candidat avant le 2e tour. de l’élection présidentielle.
De telles tribunes ont été très nombreuses, et nous en avons analysé quelques-unes ici. Il se trouve que celle signée par M. Calafiore rédigée et signée par la plupart des membres collectif informel de médecins auquel il appartient fait partie de notre revue rapide (tribune datée du 17 avril).

L’auteur se focalise sur les médecins qui s’engagent ainsi politiquement de façon publique. C’est ici (mais pas seulement, cette auto-promotion est récurrente dans le billet) qu’il fait la promotion de la tribune du collectif de médecins qu’il a signée, collectif qui est censé défendre la science. La science étant neutre politiquement, on peut quand même légitimement s’interroger sur la publication d’une telle tribune. À la décharge du collectif, le nom du collectif n’apparaît pas même si elle est rédigée par leurs membres et que la plupart d’entre eux s’y sont associés.

Il nous semble que les justifications fournies sont un peu hors sujet. À titre personnel, n’importe quel citoyen, quel que soit son métier, peut déclarer publiquement son intention de vote, voire donner une consigne de vote ; c’est un acte politique, et même de militantisme politique – quelles que soient les justifications pour exhorter à les autres citoyens à se rallier à son choix politique.

Ce faisant également, les membres du collectif censés se rallier pour la science – neutre politiquement – donnent une tournure politique affirmée à leur collectif : s’agit-il de politique sous couvert de science ? de science sous couvert de politique ? Il s’agit de simples questions mais elles surviennent devant une telle initiative. Au public d’en juger et à la lumière de l’historique du collectif en question pour envisager des réponses à ces questions.

Toujours est-il que l’on retombe dans notre questionnement perplexe initial : L’engagement politique public d’un citoyen aurait-il une valeur supérieure s’il est médecin, que s’il est notaire, boulanger, mécanicien, graphiste ?
Étrange à nouveau.

Serment d’Hippocrate et Code de déontologie médical à la rescousse

Voici donc la justification de la consigne de vote du médecin – il s’agirait d’un engagement politique pour motifs professionnels :

Le serment d’Hippocrate et le Code de déontologie médicale ne laisseraient pas d’autre issue que de voter M. Macron et le faire savoir, si on est un médecin qui les respecte et donc se respecte.

Les deux exemples invoqués malheureusement ne tiennent pas totalement la route :

• la suppression de l’Aide Médical d’État, adversaire du candidat Macon – est sans doute hautement critiquable, mais elle n’empêche en rien de « donner des soins à l’indigent et à quiconque le demandera » au médecin.
  
• défense de « procédés illusoires pseudo-médicaux et de traitements supposés miraculeux contre le Covid, avec évocation du Pr Raoult : M. Macron a déroulé un tapis rouge au Pr Raoult, est resté sourd à nos appels de faire cesser les agissements du gourou des Calanques, pendant que Mme Macron recevait le lobby de la pseudoscience Agence des médecines alternatives et complémentaires, d’ailleurs finalement intégré dans l’appareil de campagne présidentiel.
  
  Autre problème : si la tribune de son collectif invoque effectivement des aspects médicaux, elle se pose d’emblée comme politiquement idéologique – c’était en tout cas notre appréciation lors de notre revue rapide.

Le vote est un acte personnel

Il existe différentes raisons pour un choix de vote : ses convictions politiques, son éducation, son histoire, ses sensibilités de tous ordres, sa situation personnelle, sa situation financière, sa situation professionnelle. Oui, aussi. Mais invoquer son métier pour donner une consigne de vote aux autres par rapport à son propre métier peut sembler pour le moins surprenant.

Par la suite, le billet dérive dans de nouvelles eaux troubles.

Amalgame relation patient et choix politique

On nous explique qu’aucun professionnel de santé ne peut influencer le vote de ses patients. Mais »…..

…et bien de fait, on va le faire quand même. Pour leur bien !

Comment peut-on prétendre qu’en signant une tribune idéologiquement très assumée contre un groupe politique et son candidat, expliquant pourquoi il faut voter pour l’autre et ainsi l’impérieuse nécessité de ne pas se tromper et de glisser tel bulletin de vote nommément désigné, on ne chercherait pas influencer pas le vote ?

La justification ci-dessus est quand même une acrobatie digne d’un équilibriste en position déjà instable, et il nous semble qu’elle aboutit dans le filet :
Ce serait « une obligation morale » que de guider la main du patient pour glisser le bon bulletin de vote dans l’urne. Une question de « consentement éclairé » comme pour le choix d’une procédure médicale ; car si on ne l’éclaire pas, ce pauvre patient, il risque de ne pas faire le bon choix (politique celui du candidat choisi par le médecin). Ici, le médecin a donc un rôle moral qui est de se substituer au principe d’autodécision du patient – sur un sujet quand même éminemment intime et personnel – en l’éclairant de ses lumières. Un positionnement… condescendant ? supérieur ? paternaliste ? oui cela paraît le plus approprié comme terme.

Un paternalisme médical à base de contorsions et d’amalgames mais quand même assez ronflant, de notre point de vue.

Surprise, M. Calafiore évoque lui-même le « paternalisme », mais botte en touche avec une pirouette remarquable : non mais finalement, ce n’est pas moi qui met le bulletin de vote du patient dans l’enveloppe donc je n’influence personne en écrivant publiquement dans un journal à large diffusion pour qui je vote et pourquoi c’est bien de le faire.
C’est noté.

Le vote du patient du médecin

Cette période de crise sanitaire, qui se poursuit avec d’autres crises comme la guerre, est décidément bien trouble.

Les patients ont une vie hors du cabinet médical. Ce ne sont pas des patients qui vont choisir leur président, ce sont des citoyens. Ils sont citoyens avant d’être patients. Les respecter, c’est respecter cela, tout ce que le médecin ne connaît pas par le biais de sa lorgnette de relation médicale avec eux.
Ce paternalisme médical exprimé avec fierté et de façon très décomplexée n’est pas de nature à nous rassurer et si nous avons souhaité en parler pour que nos lecteurs puissent faire leur propre réflexion, d’un point de vue éthique, et sur cette idée que l’autodétermination du citoyen – patient ou non – est essentielle de notre point de vue en démocratie.

Le paternalisme médical est une notion passéiste du siècle dernier. Que de régressions en ces temps troublés !

Pour aller plus loin…

nous vous conseillons l’ouvrage : « Le paternalisme médical : mythe ou réalité ? de Bernice S. Elger

La tribune de M. Calafiore dans le Quotidien du médecin