Une étude publiée dans en avril 2025 dans JAMA Internal Medicine a jeté un pavé dans la mare de la radiologie moderne. Menée par Rebecca Smith-Bindman et son équipe de l’Université de Californie à San Francisco (UCSF), elle projette que les 93 millions de TDM réalisés aux États-Unis en 2023 pourraient entraîner environ 103 000 cancers. Selon les auteurs, si les pratiques actuelles persistent, cela représenterait jusqu’à 5 % des nouveaux diagnostics annuels de cancer, un chiffre comparable aux risques liés à l’alcool ou à l’obésité.

Cette projection, basée sur des modèles théoriques, a rapidement fait les gros titres outre-atlantique. Mais au-delà de l’alarme, que dit vraiment cette étude ? Quelles sont ses forces, ses faiblesses, et surtout, quelles voies prospectives pour minimiser ces risques sans sacrifier les bénéfices de la TDM ?

Analyse d’une étude scientifique rigoureuse mais théorique

L’étude s’appuie sur un registre multicentrique (UCSF International CT Dose Registry) couvrant plus de 120 000 examens entre 2018 et 2020, extrapolés aux données nationales américaines (enquête IMV). Les auteurs utilisent le logiciel RadRAT du National Cancer Institute, fondé sur les modèles BEIR VII (basés sur les survivants des bombes atomiques et des cohortes médicales), pour estimer les risques cancérigènes des rayonnements ionisants.

Les résultats sont saisissants : sur 61,5 millions de patients (dont 4,2 % d’enfants), les TDM effectuées en 2023 pourraient causer 103 000 cancers (intervalle d’incertitude à 90 % : 96 400-109 500), dont 91 % chez les adultes. Les cancers les plus projetés incluent le poumon (22 400 cas, majoritairement chez les femmes), le côlon (8 700), la leucémie (7 900) et la vessie (7 100). Les TDM abdominales/pelviennes dominent (37 % des cancers, malgré 32 % des examens), suivis des TDM thoraciques (21 %). Le risque de la TDM est plus élevé chez les enfants mais le volume d’utilisation chez les adultes explique la majorité des cas.

Du point de vue de la méthode d’analyse, l’approche semble rigoureuse : elle intègre des simulations Monte Carlo pour les doses d’organes, des ajustements pour la mortalité concurrente et des exclusions pour les patients en fin de vie (10,6 %). Des analyses de sensibilité confirment la robustesse, avec une fourchette de 80 000 à 127 000 cancers selon les variantes.

Cependant, les limitations sont évidentes : les modèles BEIR VII reposent sur des données à haute dose extrapolées aux faibles doses via un modèle linéaire sans seuil. Son utilisation est contestée pour sa surestimation potentielle des risques à faibles doses. Et surtout, aucune preuve clinique directe ne permet de relier une TDM spécifique à un cancer individuel. Les projections restent donc à ce stade théoriques.

Critiques et débats : Une surestimation alarmiste ?

L’étude n’a pas échappé aux critiques. L’American College of Radiology (ACR) la qualifie de « théorique », soulignant l’absence de liens directs entre TDM multiples et cancers chez les adultes, et notant également que les avancées technologiques ont réduit les doses globales malgré l’augmentation des usages.

Une lettre dans JAMA Internal Medicine de septembre 2025 appelle à la prudence dans l’interprétation des résultats, critiquant le modèle linéaire sans seuil comme non validé aux faibles doses diagnostiques et ignorant les mécanismes de réparation cellulaire. S’y ajoute le fait que les 103 000 cancers projetés sont invérifiables d’un point de vue clinique, sans biomarqueur ni critère d’attribution individuelle, rendant la projection hasardeuse. Un atre argument est qu’aucune hausse des cancers n’est observée d’un point de vue épidémiologique n’apparaît malgré l’utilisation croissante des TDM depuis plus de dix ans aux États-Unis.

Contexte français et européen : Une utilisation massive, des enjeux locaux

En Europe, la France est en tête de l’utilisation de la TDM avec 15,2 millions en 2022 (Eurostat), soit plus que l’Allemagne (13,6 millions). Le marché français de la TDM est évalué à 357 millions d’euros en 2025, projeté à 480 millions d’euros en 2030 (CAGR 6,08 %). Avec 217,8 examens TDM pour 1 000 habitants en 2021 (OCDE), la France dépasse la moyenne européenne, reflétant un recours croissant pour le diagnostic rapide.

Cela pose des défis pour l’avenir : si les projections américaines sont appliquées de façon proportionnelle pour la France, des milliers de cancers iatrogènes pourraient survenir annuellement dans le pays. Mais les régulations européennes (directive Euratom 2013/59) imposent déjà une justification stricte et une optimisation des doses, avec des initiatives comme Image Gently pour la pédiatrie.

Vers une imagerie plus sûre

L’avenir n’est pas sombre : des technologies alternatives et optimisations émergent pour réduire les rayonnements. L’IRM et l’échographie (ultrasons) sont des substituts sans ionisants pour de nombreux diagnostics (comme l’abdomen et le cœur), comme le recommande le BfS allemand.

L’IA est également au rendez-vous pour révolutionner la TDM : des algorithmes de deep learning ouvrent la voie à des doses ultra faibles (2 % de la dose standard) en préservant la qualité diagnostique. D’autres technologies échographiques portatives pourraient assurer un surveillance en continu permettant de réduire le besoin de TDM.

En France, des pistes incluent l’intégration de l’IA dans les protocoles hospitaliers, un suivi des doses cumulées par patient via des passeports radiologiques et une formation accrue des prescripteurs. Au niveau de l’Europe, l’Union pourrait viser une réduction de 30 à 50 % des doses d’ici 2030 via l’IA et les technologies alternatives, alignée sur les objectifs de l’OMS pour la radioprotection.

Équilibrer innovation et prudence

Cette étude JAMA, malgré ses limites théoriques, rappelle un principe fondamental : les TDM sauvent des vies, mais leur surutilisation n’est pas anodine. En France, où l’accès à l’imagerie est exemplaire, on pourrait adopter une approche plus contrôlée : justifier chaque examen, optimiser les doses, et investir dans les alternatives à base d’IA. Comme le soulignent les critiques, la peur ne doit pas primer sur les faits, mais l’inaction non plus.

Image d’en-tête : Mart Production

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