La France n’est pas seulement confrontée au fléau des inégalités croissantes et de la précarité économique. Une nouvelle ombre plane sur ces défis : le non-recours aux aides sociales, un phénomène où des millions d’éligibles renoncent à des prestations essentielles, permettant à l’État d’économiser des milliards d’euros au détriment des plus vulnérables.

Phénomène massif et sous-estimé

En 2025, le non-recours aux aides sociales touche entre 30 % et 40 % des personnes éligibles, représentant environ 10 milliards d’euros d’aides non réclamées chaque année. Le Revenu de Solidarité Active (RSA), par exemple, affiche un taux de non-recours autour de 34 % à 36 %, affectant des centaines de milliers de foyers. Les aides au logement (APL) et autres allocations familiales suivent une tendance similaire, avec des taux variant selon les régions et les profils socio-économiques. Ce « assistanat inversé » inverse la logique des prestations sociales : au lieu de soutenir les citoyens, il permet à l’État de réaliser des économies involontaires sur le dos des plus précaires.

Les causes profondes du non-recours

Les raisons du non-recours sont multiples. La méconnaissance des droits reste un obstacle majeur, avec une part importante des non-recourants ignorant l’existence des aides disponibles. La complexité administrative comme les formulaires complexes et les démarches en ligne excluant les non-connectés, ainsi que la peur de la stigmatisation, notamment chez les travailleurs modestes, aggravent le problème. Des études montrent que ce phénomène est particulièrement marqué en zones rurales et parmi les jeunes ou les personnes âgées isolées. Les réformes récentes, comme le conditionnement du RSA, ont également contribué à une hausse du non-recours.

Économies pour l’État, coût pour la société

Si ce non-recours permet à l’État d’économiser environ 10 milliards d’euros annuels, il a un impact dévastateur sur la société. La pauvreté monétaire touche plus de 15 % des Français, et le non-recours y contribue en laissant des ménages sans filet de sécurité. Pour le RSA seul, cela représente des centaines de millions d’euros non versés, aggravant l’isolement et la précarité. Ces « économies » entraînent des coûts indirects plus élevés, comme une augmentation des dépenses de santé et de l’aide d’urgence.

Les initiatives pour lutter contre le non-recours

Des mesures émergent pour réduire le non-recours, comme les « Territoires zéro non-recours » qui simplifient l’accès via des partenariats locaux. La proposition d’une « allocation sociale unifiée » vise à automatiser les versements. Des outils en ligne, comme ceux de mes-allocs.fr, aident à vérifier l’éligibilité. Cependant, le taux de non-recours au RSA pourrait rester élevé en 2025 malgré ces efforts.

Une fracture sociale à combler urgemment

Le non-recours révèle une fracture profonde dans le système de protection sociale, avec 1,78 million d’allocataires RSA en 2025 tandis que des millions d’éligibles passent à côté. Ce « assistanat inversé » interroge la capacité de l’État à protéger les plus vulnérables sans alourdir les démarches. Des réformes comme le versement automatique pourraient inverser la tendance, mais elles exigent une volonté politique forte.

Illustration d’en-tête : Andrea pour Science infused

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La fabrication, la dispensation et la vente des médicaments sont une affaire sérieuse de santé publique. Toutes les étapes en sont régulées par voie législative dans le Code de la santé publique. Pour ne pas voir l’homéopathie promue et vendue en pharmacie, encore faudrait-il ne pas l’enseigner et la prescrire et cesser de lui attribuer réglementairement le statut de médicament.

Principe de l’efficacité et de l’innocuité des médicaments

Pour être commercialisé, un médicament doit bénéficier d’une autorisation de mise sur le marché (AMM). Celle-ci est délivrée par les autorités sanitaires sur la base de l’évaluation de la sécurité d’emploi du médicament et de l’efficacité de ce dernier. Les deux aspects sont comparés, afin d’établir un rapport bénéfice/risque qui doit impérativement être favorable.
Il est important de savoir qu’il existe de nombreuses normes en vigueur pour évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi des médicaments évalués, dans le cadre d’études cliniques. Leur méthodologie doit permettre notamment de prouver que l’efficacité du médicament étudié est bien dû au médicament lui-même, et non à un effet placebo. L’effet placebo est ainsi tout à fait connu en science. En résumé, de façon simplifiée : si l’on présente un verre d’eau à un patient comme un médicament efficace, ou simplement si lui-même le croit, bien que l’eau ne contienne aucun principe actif, il est possible que le fait de boire cette eau présente un effet favorable pour le patient. C’est pourquoi

Régime d’exception pour l’homéopathie concernant l’efficacité

Les médicaments homéopathiques sont évalués depuis des décennies au moyen d’études cliniques, malgré que par conception, ces produits ne contiennent pas la moindre substance active, si ce n’est du sucre. Pour en savoir plus, sur les principes de l’homéopathie, lisez cet article très accessible. Il y a bien eu une tentative de rebondissement sur cet aspect avec un gros canular scientifique made in France par le chercheur Jacques Benveniste: la théorie de la mémoire de l’eau, en 1988. À l’arrivée, la Haute autorité de santé (HAS), invitée à se prononcer à ce sujet à la fin des années 2010, a confirmé que ces médicaments n’avaient démontré ni efficacité dans les affections pour lesquelles il sont donné, ni démontré le moindre intérêt pour la santé publique. On l’a bien compris puisqu’il n’y a pas la moindre substance pharmacologiquement active dans les médicaments homéopathique.
Alors les dossiers d’autorisation de mise sur le marché se contentent de vérifier la méthode (homéopathique) et la qualité de fabrication, et la sécurité d’emploi des produits. Quoi qu’il en soit, que le rapport bénéfice/risque est égal à zéro.

Des pharmaciens tenus de dispenser les produits d’homéopathie

Les médicaments homéopathiques ont malgré tout cessé d’être remboursés par l’assurance-maladie, récemment puisqu’en 2021, du fait de leur efficacité non éprouvée. Mais ils figurent toujours comme une classe de médicaments dans le Code de la santé publique. Ainsi seuls les professionnels de santé, c’est-à-dire les médecins et les pharmaciens, peuvent conseiller et prescrire des médicaments homéopathiques.

De fait, c’est dans la loi. Voici la définition des médicaments homéopathiques qui y figure : « tout médicament obtenu à partir de substances appelées « souches homéopathiques », selon un procédé de fabrication homéopathique décrit par la pharmacopée européenne, la pharmacopée française ou à défaut, par les pharmacopées utilisées de façon officielle dans un autre État membre (loi n°2007-248)« .

Et c’est bien là, en réalité, que le bât blesse : la persistance de l’homéopathie dans le Code de la santé publique ; car dès lors, les médicaments homéopathiques intègrent le circuit de distribution des médicaments et aboutissent à l’officine. Là, le pharmacien doit assurer l’approvisionnement, assurer la vente et le conseil en la matière au grand public. Comme il se doit en ces circonstances, les étudiants en pharmacie sont formés Il s’agit de médicaments qui peuvent être vendus sans ordonnance, aussi les retrouve-t-on dans la catégorie de ce que l’on appelle dans le jargon pharmaceutique les médicaments de « conseil » que proposent les pharmaciens.

Des médecins qui pratiquent et prescrivent l’homéopathie

Le pharmacien ne fait pas que dispenser des produits homéopathiques sur la base de son conseil pharmaceutique ou de la demande des patients. Il exécute des ordonnances médicales les prescrivant. Le déremboursement récent de l’homéopathie n’a été qu’une demi-mesure, sur la base que la solidarité nationale ne doit financer que des médicaments dont l’efficacité est démontrée. Pourtant, le contribuable finance le système de santé, en particulier la formation des médecins et ses honoraires en grande partie. Le remboursement des médicaments par la sécurité sociale n’est qu’un élément parmi les autres.
Dans la plupart des pays en développement, on est allé au bout du raisonnement, puisque l’homéopathie ne peut plus y être prescrite par les professionnels de santé.

Le rôle de l’Ordre des Médecins, le poids du laboratoire Boiron

En 1974, l’Ordre des médecins avait validé la possibilité (aujourd’hui supprimée) pour les médecins la possibilité d’apposer la mention « orientation en homéopathie » sur leurs plaques et leurs ordonnances. Une mention particulière car il n’existe pas, fort heureusement, de spécialité médicale « Homéopathie ». Il n’existait pas à cette époque non plus de diplôme complémentaire spécialisé dans le domaine. Alors, d’où venait cette tolérance et reconnaissance d’une pseudo-médecine, non éprouvée ? du laboratoires Boiron ! Et oui, Boiron est le leader mondial de l’homéopathie, et il est français. Leader des granules homéopathiques aux noms latins en divers dosages exprimés en « CH », et même de nombreuses spécialités homéopathiques. Qui ne connaît pas Oscillococcinum ? Et bien c’est Boiron seul qui dispensait à l’époque dans des écoles de formation privée, cette formation aux médecins leur permettant d’apposer leur spécialisation dans le domaine de l’homéopathie, en l’absence de diplôme. On voit le système pervers d’un laboratoire qui forme le corps médical pour valider une pseudoscience pour entretenir la vente de ses produits.

L’essor des diplômes de « thérapeutique homéopathique »

Mais la responsabilité de l’Ordre des médecins ne s’arrête pas là. À deux reprises en 1997 et 2007, il formule le souhait de la création d’un Diplôme universitaire d’homéopathie, pour en obtenir la pleine reconnaissance ! Ce n’est pas mis en œuvre à l’époque, mais aboutit il y a 20 ans. Aujourd’hui, la situation est donc tout autre. Il existe un Diplôme inter-universitaire DIU) de « thérapeutique homéopathique », en plein essor. Il a été créé par les facultés de médecine de Reims et de Marseille. Celle de Strasbourg, très versée dans les pseudosciences médicales, doit rejoindre le DIU en cette rentrée universitaire 2024.
300 heures de formation par des médecins et pharmaciens, sur 2 ans, avec des cours magistraux, des travaux dirigés et un stage chez un professionnel de santé pratiquant l’homéopathie. Ci-contre, une sommaire présentation du DIU par l’université de Reims.

La lutte contre les pseudo-médecines et pratiques non éprouvées en santé, ou du moins leur prise en charge par le contribuable, est loin d’être gagnée. Rappelons que le gouvernement Macron portait, avant la démission forcée de sa ministre de la santé Le Bodo, le projet de créer un système d’agrément des pseudo-sciences médicales en portant une association lobbyste en la matière afin d’en faire une agence en son sein.

Image d’en-tête : dessin de presse VHAE pour Science infused

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La HAS appelle à « changer le logiciel« , et nul doute que cela vise particulièrement les médecins réfractaires aux évolutions. Le fait est que le gouvernement et toutes les instances de santé luttent contre ce que cette corporation arc boutée sur elle-même qui freine le changement dès lors qu’il n’est pas au bénéfice direct de ses intérêts. Historiquement, elle est très soutenue politiquement au Parlement, puissante avec ses syndicats capables de mobilisation par des grèves susceptibles de mettre les soins à l’arrêt au détriment des patients. Pourtant il faudra bien casser des monopoles qui embolisent le système de soins et l’empêche d’évoluer pour préserver en premier lieu l’accès aux soins, et, compte tenu de la pénurie de professionnels de santé, la montée en compétence du personnel paramédical.

La HAS rappelle en préambule de sa communication que cela fait plus de 15 ans qu’elle plaide, conjointement avec l’Observatoire national des professions de santé (ONDPS) pour un « cadre rénové créant les conditions favorables au développement des nouvelles formes de coopération qui améliorent la qualité du système de santé ».  Elle fait l’amer constat que cela n’avance pas suffisamment vite. On sait pourquoi. Les médecins veulent être le passage obligé de toute demande de soins, exigent toute liberté d’installation, plus de revenus en excluant leur indexation sur la performance (qualité des soins, surprescriptions, etc).

Nous avions présenté un rapport alarmant de la Cour des comptes l’an dernier sur les soins en ville, qui rappelaient d’une part que les soins de santé sont financés par l’assurance maladie (donc les contribuables) et les mutuelles santé de façon complémentaire. Elle fustigeait des libertés anormales notamment d’installation et dépassements d’honoraires pour les médecins de ville, dont les études sont également payées par les contribuables. Elle pointait aussi ce dont la HAS parle aujourd’hui à nouveau : le manque d’interdisciplinarité et l’absence de rémunération sur objectifs. Ainsi, l’État finance le système de soins et ses intervenants, il paraît donc normal qu’il ait droit le droit d’agir pour réguler aux fins d’un accès aux soins de qualité pour tous les concitoyens. La Cour des comptes avait par ailleurs évoqué ce besoin d’accélération des réformes, jugeant qu’elle devaient être faites « en profondeur ».

On peut se réjouir du vote de la loi Rist l’an dernier qui a fait s’indigner les médecins car elle s’attaque au monopole de compétences et fait qu’il n’est plus en toutes occasions l’interlocuteur premier des patients. Cette loi fait monter en compétences des auxiliaires médicaux : « super » infirmières en pratique avancée, orthoptistes, masseurs-kinésithérapeutes. L’évolution nécessaire en cette période de déserts médicaux, c’est la mobilisation des acteurs de santé autour du patients, et non avec le patient derrière la file d’attente interminable du médecin, quand cette file d’attente existe… ce qui dépend de l’endroit où l’on habite. L’inégalité d’accès aux soins n’est pas acceptable, pourtant les médecins sont désormais les seuls professionnels de santé qui ne soient pas soumis à des contraintes d’installation.

Bilan positif des protocoles de coopération

La HAS rappelle qu’il existe, en dehors de l’évolution très lente de la législation, des démarches volontaires possibles par les professionnels de santé en créant à leur initiative des coopérations entre eux pour optimiser la prise en charge des patients. Dans ce cadre, les professionnels et auxiliaires de santé regroupés peuvent effectuer des transferts d’activité entre eux et déléguer des actes de soins. Un exemple de délégation : la réalisation de protocoles d’échographies déléguées par le médecin radiologue au manipulateur en électroradiologie médicale. Un bilan est disponible pour les 57 protocoles nationaux agréés par la HAS à fin 2023. Cela a bénéficié en 2022 à 400 000 patients pour un total de 600 millions d’actes. Les professionnels à l’initiative sont satisfaits et surtout, il n’est pas relevé d’augmentation des événements indésirables ce qui tend à montrer que la qualité des soins n’en est pas affectée. La HAS regrette donc que ces protocoles ne soient pas plus nombreux. On manque aussi cruellement d’infirmiers diplômés en pratique avancée, la HAS rapportant 1 718 diplômés fin 2022 (soit en 4 ans) alors qu’on ambitionne d’en avoir 5 700 en 2027. L’objectif sera difficilement atteignable.

« Opérer un puissant changement de logiciel »

C’est l’appel lancé par la HAS : des parcours de soin de qualité accessibles à tous. À l’heure du débat sur la prochaine loi sur l’aide à la fin de vie, rappelons qu’une partie du corps médical qui s’y oppose tente de s’approprier le débat notamment en préférant, dans un faux dilemme, promouvoir les soins palliatifs. Or la HAS fait bien de rappeler dans sa position que le temps d’attente pour un patient cherchant à accéder à un centre de traitement de la douleur peut être de 6 à 8 mois, alors qu’un protocole de coopération en la matière avec décloisonnement des soins de santé entre professionnels pourrait être une solution qu’elle qualifie de « robuste ».

Des prestations médicales non évaluées

La HAS insiste sur cet aspect, comme l’avait fait la Cour des comptes. Le problème n’est pas que quantitatif (manque de personnel soignant), il est aussi qualitatif, les soins doivent être évalués dans une démarche d’amélioration de la qualité. C’est d’autant plus nécessaire que l’on évolue – lentement – vers de nouvelles pratiques de soins et que les qualifications des soignants évoluent. Les médecins ont tendance pour beaucoup à voir cela comme de l’inquisition, mais la santé, encore une fois est un service public, il doit être évalué et, comme le rappelle la HAS cela s’inscrit dans les « processus de développement professionnel continu ».

Le système de santé change, tout ne peut plus se passer « dans l’ombre » du cabinet du médecin, passage obligé, maître à bord de la prise en charge du patient et coordinateur « hiérarchique » des autres soignants. Comme le rappelle la HAS, la France s’engage dans un « virage ambulatoire », la courbe consistant à aller vers les patients et s’organiser autour d’eux. Le médecin devient l’un des maillons au sein d’une équipe multidisciplinaire fédérée autour du patient ou chacun est indispensable.

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Le rapport aborde de façon thématique, sur 300 pages, les différents domaines d’action dont elle fait le bilan pour préconiser toute une série de mesures. C’est un document qui est bien sûr largement pris en compte habituellement pour préparer le financement de la sécurité sociale pour l’année suivante. Cette année le prochain PLFSS sera présenté tout début octobre en Conseil des ministres.

Quantitativement, la recherche d’économies est chiffrée à 1,265 milliards d’euros avec les solutions proposées, contre 1,213 milliards en 2023.

Cartographie des pathologies et dépenses 2021

L’Assurance maladie utilise cet outil cartographique depuis 10 ans pour son analyse du système de soins en France. Voici quelques tableaux et infographies qui en sont issues pour savoir de quoi l’on parle.

En 2021, 68,7 millions de personnes ont été prises en charge par l’Assurance maladie, 185 milliards d’euros ont été remboursés soit +10,9 % par rapport à 2020, et 35 % de la population a été prise en charge pour pathologie et/ou traitement chronique.

Typologie des dépenses d’assurance maladie remboursées

Quels sont les effectifs de soignants libéraux ? En 2021, la variation depuis 20 ans est contrastée selon la profession : forte augmentation pour tous sauf… les médecins, en régression.

La cartographie propose aussi une série d’indicateurs en matière de prévention :

Quelles sont dont ces recommandations par dizaines ? En voici une synthèse avec un regroupement thématique.

Pathologies : Obésité, diabète, cancer et santé mentale en ligne de mire

Ce sont des pathologies graves dont l’incidence est croissante et dont la prise en charge coûte cher. La prévention et le dépistage sont donc des priorités de santé publique.

Le cancer colorectal, du sein et du col de l’utérus sont déjà organisés, la proposition est de l’intensifier pour améliorer les taux de dépistage.

Le diabète de type 2 qui explose est une préoccupation majeure, l’Assurance maladie propose de lancer une campagne de dépistage qui cible les 45-50 ans à risque, au moyen d’un questionnaire court spécifique (FINDRISC) dont le résultat peut conduire à un test de glycémie à jeun.

Pour ces deux pathologies que sont le cancer et le diabète, l’Assurance maladie propose de développer progressivement une thérapeutique non médicamenteuse : l’activité physique adaptée (APA) pour les patients qui peuvent en tirer profit. Il y aurait une prise en charge d’un cycle de 3 mois renouvelable une fois. D’une façon générale, l’activité physique étant bénéfique pour la santé, sa promotion est encouragée.

Pour l’obésité et le diabète de type 2, on notera une préconisation spécifique d’assurer un meilleur usage des nouveaux médicaments contre le diabète qui ont été détourné de leur usage comme coupe-faim (plusieurs articles à consulter sur ce média dont le cas de la spécialité Ozempic).

Côté santé mentale, la proposition est de renforcer le dispositif Monsoutienpsy avec une campagne de promotion, le faire évoluer pour renforcer son attractivité. Pour rappel, il permet la prise en charge par un psychologue conventionné d’une série de consultations.
Le second versant d’action proposé est doubler le nombre de sessions de formations aux premiers soins en santé mentale (PSSM), permettant le dépistage des troubles psychiatriques chez les jeunes.

Populations : préserver les dents des jeunes, surveiller la polymédication des personnes âgées

Les dents ne sont pas en reste avec la proposition d’un investissement massif pour aller vers une « génération sans carie ». Pour cela, l’accent est mis sur la prévention bucco-dentaire des jeunes. Chacun connaît le programme « MT’dents » avec des consultations de contrôle gratuites à différents âges pour les enfants et les jeunes de 3 à 24 ans. Il a été amplifié en 2019 avec le 100 % Santé sur les prothèses dentaires.

Il y a aussi le problème de la polymédication des personnes âgées, qui est un réel problème que l’on appelle la iatrogénie, à savoir les effets indésirables multipliés par la prise de médicaments, d’autant plus importants qu’ils sont variés. Pour les plus de 75 ans consommant de multiples médicaments, la proposition est d’expérimenter un accompagnement par équipe de soins coordonnés pour un bilan de médication et un auto-questionnaire de prévention des risques de perte d’autonomie.

Déserts médicaux : renforcer la régulation pour l’installation et les urgences

Pour la régulation territoriale, l’Assurance maladie voit la régulation de l’installation comme le nerf de la guerre et propose d’étendre les zones régulées où s’opère la règle du « 1 départ pour 1 installation », et d’étendre également les catégories de professionnels de santé soumis à régulation. Elle n’ose pas évoquer pour autant cette extension aux médecins, qui résistent dans une espèce de dogme des libertés et privilèges acquis, et y échappent encore. Récemment, Guillaume Garot, député porteur d’un projet de loi transpartisane rejeté proposant cette régulation des installations de médecins, évoquait, au-delà du corporatisme puissant, leur soutien important à l’Assemblée nationale contrairement aux autres professionnels de santé. Les dentistes viennent d’accepter cette régulation. Il n’y a aura bientôt plus que les médecins. Pour combien de temps ?

Pour le volet des urgences et des soins non programmés, le modèle de « SAS (services d’accès aux soins) intégré » est proposé. Il permet une meilleure réorientation hôpital-médecin traitant et facilite la prise de rendez-vous en ville avec les médecins spécialistes et les infirmiers libéraux. Pour le reste, il s’agit de structurer de façon thématique le recours aux urgences : dentaires, psychiatriques, pédiatriques, obstétricales. Même suggestion pour les soins non programmées en ville, « à penser infra-territorialement ». Le but est d’éviter ainsi les recours aux urgences injustifiés dans un système de mutualisation de la charge entre professionnels libéraux. Cela passe par une organisation autour des centres 15 d’appel des urgences (SAMU).

L’Assurance maladie a remarqué la mise en œuvre d’un moyen de contournement de la régulation de l’installation libérale par le salariat, ainsi qu’une concurrence déloyale par des centres infirmiers et dentaires dans les zones non sous-dotées.

Les rendez-vous médicaux non honorés est un problème que l’Assurance maladie propose d’aborder via une campagne nationale d’information sur le bon usage du système de santé dès l’automne 2023; D’autres « petits gestes du quotidien » seraient abordés (par ex. ne pas oublier sa Carte vitale) pour sensibiliser les usagers à mieux recourir au système de santé.

Il est également souhaité que la création de centres de soins non programmés soit limitée (sauf maisons médicales de garde pour la traumatologie coordonnés avec les services d’urgence) pour repositionner les médecins traitants et l’équipe traitante comme acteurs de premier recours de ces soins non programmés.

Un volet rémunération est aussi abordé, visant à renforcer les modèles de financement de la qualité, sous forme de rémunération complémentaire à la performance pour les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), et favoriser la mutualisation de la rémunération forfaitaire pour les médecins libéraux exerçant en groupe.

Enfin, l’Assurance maladie mise sur les soins à domicile à l’aide d’une prise en charge par des binômes médecin traitant-infirmier à domicile, avec délégation d’actes, téléconsultations assistées par exemple.

Poursuite de renforcement du pharmacien comme acteur de santé de proximité

De nouvelles prérogatives sont proposées par l’Assurance maladie pour ce professionnel de santé : prescription d’antibiotiques pour la cystite aiguë simple après dépistage positif à l’officine (bandelette urinaire), de même que pour les angines bactériennes après TROD (test d’orientation diagnostique sur prélèvement buccal), un nouvel accompagnement des patients pour la prise d’opioïdes, la participation renforcée au dépistage du diabète, et favoriser les préparations magistrales à l’officine en cas de rupture de médicaments.

Maîtriser la financiarisation du système de santé

La privatisation de services de santé, comme par exemple les cabinets de radiologie massivement rachetés par des réseaux privés, est inquiétante car selon l’Assurance maladie, peut porter atteinte à l’indépendance professionnelle et à la qualité des soins. Elle propose la création d’un observatoire de ce phénomène et une mission permanente de contrôle.

Médicaments en accès rapide et sans rupture, réduction de l’impact environnemental

Ces derniers et plus globalement les produits de santé, c’est la moitié des émissions de gaz à effet de serre. La proposition pour ce problème est la création d’un système de bonus-malus visant à réduire le mésusage des médicaments et dispositifs médicaux à fort impact carbone, et envisager un dispositif expérimental de retour dans le circuit de distribution de certains produits non consommés.

On a évoqué dans ces colonnes le nouveau dispositif expérimental d’accès direct avant mise sur le marché visant à compléter celui de l’accès précoce. L’Assurance maladie propose de poursuivre la surveillance au niveau européen des délais de mise sur le marché pour les médicaments à progrès thérapeutique, ainsi que de renforcer la lutte contre les pénuries pour les médicaments matures, et adapter le prix des produits de santé dont le service médical rendu n’est pas satisfaisant ou mineur (ASMR IV/V)

E-santé

L’Assurance maladie donne plusieurs préconisations : un label d’État pour les meilleures applications santé sur smartphone, améliorer la qualité des téléconsultations via un cadre de régulation, accompagner les innovations numériques dans les thérapies digitales en santé mentale et dans l’aide au diagnostic utilisant des outils d’intelligence artificielle (IA).

Divers

D’autres recommandations de ce rapport sont des actions pour maîtriser les arrêts de travail, le développement du transport partagé pour faire face au coûts élevés des trajets itératifs non urgents pour les transports sanitaires. développer le tiers payant pour les médicaments biosimilaires, équivalent des médicaments génériques pour les médicaments biologiques, tout en continuant à inciter à leur prescription avec un objectif de taux de pénétration de 80 %. Autre préoccupation nécessitant mesure : la lutte contre la surprescription en pédiatrie de médicaments aux effets secondaires infectieux comme les inhibiteurs de la pompe à protons en cas de reflux gastro-œsophagien. Il est aussi question de renforcer les contrôles en chirurgie pastique, reconstructrice, esthétique et bariatrique, et pour les audioprothèses dont le marché est en plein essor avec près de 30 % de nouvelles sociétés en 3 ans, lutter contre les pratiques frauduleuses (exercice illégal, fausses ordonnances, dispositif délivré différent de celui prescrit.

Du côté des chiffres, voici le tableau de synthèse du rapport avec la répartition des économies envisagées par thématique pour parvenir au chiffre de 1,265 milliards d’euros :

Mise à jour 28/07/2023 : ajout du chapitre introductif sur la cartographie et d’infographies

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Ce travail s’inscrit dans un ensemble sur le thème de l’évaluation des dépenses de santé afin de donner un support aux projets de lois de finances et de financement de la sécurité sociale en 2024. Il s’agit aussi plus largement de questionner et d’orienter les politiques publiques.

Périmètre des soins de ville

Cela comprend principalement les honoraires médicaux et paramédicaux, les produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux), les indemnités journalières, la biologie et les transports sanitaires. Les dépenses en la matière représentent plus de 107 millions d’euros en 2022, soit le premier poste de dépenses pour l’assurance maladie, devant l’hôpital (plus de 98 millions d’euros). Le poids des rémunérations des professionnels de santé dans les soins de ville est de près de 40 %.

Traditionnellement, l’enveloppe budgétaire est dépassée chaque année, c’était le cas en 2022 avec un dépassement de plus de 5 millions d’euros. Pour la Cour des comptes, ce n’est pas une fatalité mais le résultat de l’absence de mécanismes de maîtrise des dépenses en cours d’année, système pourtant en vigueur pour l’hôpital.

Les soins de santé sont financés par l’assurance maladie et les complémentaire santé en support

C’est important de le rappeler et la Cour des comptes le fait, d’autant que les médecins mettent souvent l’argument de côté pour ceux qui exercent en « libéral »; un exercice libéral bien particulier en ce sens qu’il est financé par l’État et donc, les contribuables, pour 80 % des dépenses de santé globalement et près de 70 % pour les soins de ville. La prise en charge complémentaire par les mutuelles santé est très imbriquée à cela; 95 % de la population française en bénéficiant. Au final, les dépenses de santé par les ménages (reste à charge) ne cesse de décroître depuis 20 ans et représente 7 % en 2021.

Pour remettre en perspective, les dépenses de santé représentent 12 % du PIB français. La prise en charge par l’assurance maladie et de 247 millions d’euros dont 43 % pour les soins de ville (données 2022). Ce chiffre est énorme et la Cour des Comptes met en face l’incohérence du système de soins de villes qui repose sur des libertés importantes : liberté d’installation et liberté de prescription pour les médecins, ce à quoi on peut ajouter la liberté de dépassements d’honoraires dans le secteur 2, et liberté de choix des praticiens par les patients. La Cour des comptes estime que ce système a montré ses limites économiques. Elle évoque le caractère inflationniste des paiements à l’acte et la logique de « guichet » réduisant la possibilité de régulation par les pouvoirs publics.

La Cour des comptes épingle particulièrement ce secteur 2, dont la part progresse toutes spécialités confondues. Les dépassements d’honoraires sont payés par les patients, directement ou via leurs cotisations de mutuelle santé. De plus, l’existence de ce secteur renforce les inégalités d’accès aux soins. Aujourd’hui, plus de la moitié des médecins spécialistes pratiquent le dépassement d’honoraires.

Rappelons que l’association de consommateurs UFC-Que Choisir milite pour la fin du dogme de la libre installation des médecins mais aussi pour la fermeture du secteur 2 pour les nouveaux médecins, en ligne avec les constats de la Cour des comptes.

Négociation conventionnelle

Les tarifs des actes de consultation dans le secteur des soins de ville a lieu par négociation avec les différentes catégories de professionnels de santé concernés. La Cour des comptes note la passivité des pouvoirs publics qui n’utilisent pas les outils à disposition pour réguler les dépenses, tout particulièrement les honoraires de rémunération des professionnels de santé.

On trouve pour les rémunérations en soins de ville de l’exercice libéral mais aussi salarié, au sein de structures autonomes : cabinets médicaux, centres de santé, cliniques, pharmacies d’officine, laboratoires de biologie médicale, centres d’imagerie, etc.

Pour les médicaments, la régulation existe mais ses mécanismes ont perdu en efficacité au fil du temps, selon la Cour des comptes, en raison de l’évolution des marchés et de l’économie des produits pharmaceutiques.

Manque d’interdisciplinarité et de rémunération sur objectifs

La Cour des comptes ne manque pas de rappeler que les pouvoirs publics font des efforts pour structurer l’offre d’un secteur « par nature extrêmement diffus », dans l’intérêt des patients. Elle ne manque pas de mettre en avant que la dynamique n’est pas favorable avec le vieillissement de la population entraînant maladies chroniques et perte d’autonomie. Cela nécessite coordination des professionnels de santé avec partage de connaissance, ainsi qu’une rémunération fondée sur des objectifs de santé publique. Pour la Cour des comptes, tous ces aspects sont insuffisants aujourd’hui pour permettre un parcours de soins efficace et de qualité pour la population. Il manque aussi des outils d’évaluation de l’efficacité et de la qualité des soins.

La conjoncture de déserts médicaux y compris médecins généralistes aggrave le problème avec inégalité d’accès aux soins. 6 millions d’assurés n’ont pas de médecin référent. Cela pose des problèmes de qualité des soins et des problèmes financiers.

Modifications en profondeur nécessaires

En conclusion, la Cour des comptes appelle à une accélération de la transformation de l’organisation des soins, axé sur la mise en œuvre d’un « virage numérique » en santé, assurer la couverture territoriale pour les différentes professions de santé, renforcer la prévention, la qualité et la coordination des soins, et assurer en lien de nouveaux modes de rémunération avec une part plus significative basée sur objectifs.

C’est une question de « pertinence de la dépense publique », invoque la Cour des comptes. Les médecins libéraux n’aiment pas qu’on le rappelle, mais c’est bien principalement les pouvoirs publics qui financent leur rémunération ainsi que leurs études.

La Cour des comptes appelle aussi à maîtriser les dépenses en responsabilisant les acteurs, ce qui implique contrôle de la facturation et lutte plus intense contre la fraude. Les négociations avec les professionnels de santé doivent tenir compte des ressources disponibles et avec une perspective pluriannuelle. Tout un programme dans un monde médical très corporatiste en France, entraînant une focalisation et de la rigidité pour préserver acquis et monopole.

Le corporatisme médical en frein majeur

On pourra commenter en rappelant que le gouvernement fait de nombreux efforts pour réformer le système dans le sens préconisé pour recentrer les soins autour du patient dans un parcours de soins pluridisciplinaires dans lequel il est au centre, et non plus dans la file d’attente du médecin. C’est la loi Ryst, passée récemment mais qui a fait un tollé, car faire monter les autres professionnels de santé en compétences et en responsabilité, c’est toucher à leur monopole.
Il y a eu aussi un projet de loi transpartisane pour réguler l’installation médicale sur le territoire, dans la situation exceptionnelle que nous vivons. Elle n’est pas passée. Guillaume Garot, son instigateur, l’a pris de manière philosophique, estimant que c’était trop tôt dans les esprits. Il faudra revenir à la charge. Pourtant, d’autres professionnels de santé subissent une régulation à l’installation, ce qui montre combien la profession médicale est protégée en décalage avec les besoins et les exigences pour les autres professionnels de santé. Plutôt, les médecins ont préféré faire des grèves très suivies et manifester pour augmenter de façon aberrante le prix des consultations. Des syndicats de médecins ont agité le spectre du déconventionnement si leurs revendications n’étaient pas satisfaites, considérant que la demande est telle qu’ils sont maître pour imposer leurs conditions car on s’arrache leurs services. C’est peut-être sans compter le poids des mutuelles, aptes à référencer les médecins à leurs conditions. On voit donc un extrême décalage entre les recommandations objectives et de bon sens de la Cour des comptes, qui visent à contribuer à sauver un système de santé. Il faudra donc beaucoup d’engagement et certainement une certaine fermeté des gouvernants pour redresser la barre et entrer dans un système de soins de ville qui progresse significativement en fonction des impératifs et contraintes. Avec un déficit de 30 milliards d’euros en 2020, la barre est haute, elle exige des changements organisationnels et de pratiques professionnelles en profondeur. Ne l’oublions pas, la santé est bien un service public, les médecins devront inéluctablement l’intégrer à l’instar des autres professionnels de santé;

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Ce nouveau règlement de la Food and Drug Administration américaine crée une nouvelle catégorie de prothèses auditives « OTC’ (« over-the-counter », c’est-à-dire en vente libre) et sans prescription médicale. Il vise donc les consommateurs percevant une déficience auditive légère à modérée, par comparaison à des patients diagnostiqués se faisant prescrire des prothèses aux caractéristiques définies délivrées dans le cadre d’un parcours de soins, d’acquérir ces aides auditives comme on achèterait une tube de dentifrice.
Pas de consultation d’ORL, pas d’audiogramme, pas de audioprothésiste pour des séances d’essai et de réglage.

Un projet de santé publique commandé à la FDA dès 2017

Cette simplification d’accès par le consommateur, et par les fabricants, doit faire baisser les prix, sans pour autant baisser la qualité des prothèses aux standards de qualité fixés règlementairement et s’inscrit dans l’objectif du président Biden de promouvoir la compétitivité de l’économie américaine. Pour autant, le projet de prothèses auditives sans ordonnance date de 2017.

30 millions d’Américains pourraient bénéficier du dispositif, potentiellement.
Dès octobre, date de prise d’effet du règlement de la FDA, les consommateurs pourront – sous réserve de disponibilité des produits et circuits de vente – acheter des aides auditives dans les commerces de détail (pharmacies, drugstores) ainsi que sur internet.

« La perte d’audition est un problème de santé publique crucial qui affecte la capacité de millions d’Américains à communiquer efficacement dans leurs interactions sociales quotidiennes » a déclaré Robert M. Califf de la FDA.
Seront exclus du dispositif les consommateurs de moins de 18 ans et les personnes atteintes de surdité sévère, qui nécessiteront prescription médicale.

Ce nouveau règlement a fait l’objet de consultations publiques avec plus de 1 000 opinions recueillies

C’est quoi une prothèse auditive ?

C’est un dispositif porté autour ou dans l’oreille, comprenant un microphone, un amplificateur de sons et un haut-parleur, le tout miniaturisé. C’est simple, mais cela coûte très cher et le marché ne compte pas beaucoup de fabricants proportionnellement au besoin et au potentiel, étant donné le vieillissement de la population, les personnes âgées étant particulièrement concernés par les déficiences auditives.
Les prothèses auditives aujourd’hui sont chères, en particulier pour les Américains étant donné la faiblesse de la prise en charges des frais de santé. Il en coûte en moyenne autour de 5 000 dollars américains pour une paire de prothèses auditives, sans compter les consultations médicales.
On s’attend avec la nouvelle loi à un coût unitaire de 300 à 600 dollars pour les prothèses sans ordonnance, soit une baisse drastique permettant un accès facilité aussi bien en termes de prix que de facilité d’acquisition, sans parcours de soins.

Et en France ?

Le problème de santé publique est le même que partout ailleurs : un vrai besoin, grandissant avec possiblement 10 millions de personnes concernées, qui ne consultent pas d’emblée. Des produits chers, toutefois nous avons depuis la « réforme du 100 % santé » sur les prothèses auditives, dentaires et les lunettes de vue dont nous vous avons parlé récemment à l’occasion d’un premier bilan de la Cour des comptes. Le dispositif permet, à une partie de la population seulement (40 % des prothèses en 2021), de supprimer tout débours de sa propre poche. Le parcours de soins reste sans changement.

Alors oui, il y a de la place et un gros potentiel pour une mesure de même type en France. Mais il faudrait faire face à des lobbies puissants : d’abord les médecins ORL qui ont le monopole du diagnostic et de la prescription, puis les audioprothésistes seuls habilités à faire les réglages et la délivrance des appareils prescrits. Evidemment, ces professionnels de santé ont des arguments pour expliquer qu’il est indispensable que des prothèses sur mesure soient prescrites sur la base d’un diagnostic médical.

Pourtant, il y a des avantages aussi bien économiques qu’en termes de santé publique pour le modèle américain de vente libre, car une partie de la population dans le besoin n’ira jamais consulter, d’autres le feront tardivement, avec toute la détresse, isolement social à la clé. Hors, la santé mentale n’est-elle pas une urgence de santé publique, en cette période de crise sanitaire ?

Rôle potentiel des pharmaciens

Si les aides auditives en vente libre voient le jour, les pharmaciens pourraient être un véritable atout pour un acte d’achat accompagnée par un professionnel de santé.

Espérons que nos autorités sanitaires se penchent sur le sujet, et entament une réflexion, idéalement avec des consultations publiques comme aux États-Unis. Un moyen de démocratiser la santé et de « donner le pouvoir » aux citoyens pour une meilleure adhérence aux mesures de santé publique

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Ce dispositif du « 100 % santé » est donc un remboursement intégral par la sécurité sociale et organismes maladie complémentaires d’un certains nombre de produits

• aides auditives
• lunettes de vue
• prothèses dentaires

couplé à plafonnement des tarifs de ces produits et des actes de soins associés, tenant compte d’un important montant du coût restant à la charge des ménages.
Le but est aussi d’agir sur le « renoncement aux soins » en raison
La Cour des comptes rappelle cependant qu’un réforme ayant eu lieu avant même celle du 100 % santé pour l’optique, le reste à charge pour cette dernière était moins importante que pour l’audition et les prothèses dentaires.

Le dispositif n’a ainsi pas les mêmes modalités dans les trois domaines :

• Prothèses auditives et dentaires : suppression du reste à charge pour une partie de la population (les plus démunis)
• Optique : offre d’emblée sans reste à charge, à prix très inférieur aux équipements les plus consommés.

À noter : l’absence de reste à charge n’est possible que si le patient possède une couverture complémentaire, et ces pourtant le public concerné qui renonce le plus souvent aux soins. Mais une complémentaire santé solidaire a été créée en parallèle pour pallier à ce problème.

Des résultats inégaux

La Cour des comptes précisent un manque de recul pour analyser les résultats notamment du fait de la crise sanitaire du Covid-19 et ses impacts sur la consommations de soins. On parle donc ici d’une première analyse.
Elle montre des résultats positifs pour les soins dentaires et audioprothèses, et « en retrait » pour l’optique.

Prothèses dentaires

55 % des actes prothétiques réalisés font partie du panier 100 % santé sans reste à charge. Le résultat du reste à charge globale pour les ménages est donc réduit. En 2021, il y a eu une hausse conséquente de patients en soins dentaires : 16 millions contre 4,4 en 2020 et 4,75 en 2019. Hors en raison de la pandémie on peut imaginer la poursuite du rattrapage, selon la Cour des comptes.

Prothèses auditives

40 % des prothèses fin 2021 entrent dans le panier sans reste à charge, avec forte hausse du nombre de patients : 0,7 millions contre 0,45 millions en 2020. La Cour des comptes rappelle que le secteur est « historiquement dynamique » avec augmentation du nombre d’appareils vendus par patient.

Optique

Le panier sans reste à charge est très peu choisi sauf pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire qui ont un choix limité de produits. Cela ne représente que 5 % des montures et 7 % des verres. Mais dans ce secteur, les offres sans reste à charge existent de longue date. Au final, le résultat est « à rebours de son objectif » puisqu’on constate globalement une augmentation du reste à charge.

« Des leviers à mobiliser »

Il y a eu un effet perturbateur de la crise sanitaire générant selon la Cour des comptes un manque d’information des ménages sur l’existence du dispositif 100 % santé. Ainsi la DREES indique qu’en 2021? seulement 53 % des personnes interrogées disent connaître le dispositif.
De plus selon les contrôles auprès des professionnels, les paniers sont l’objet de leur part d’une dévalorisation de leur contenu. La Cour des comptes préconise de renforcer ces contrôles.

L’absence de tiers-payant intégral (sans reste à charge) apparaît également comme un problème, alors que la loi de financement de la sécurité sociale 2021 le rendait obligatoire.

Enfin, le panier 100 % santé répond-ils aux besoins de la population ? On ne le sait pas vraiment en l’absence d’évaluation.

Incertitude sur le coût de la réforme, difficultés de pilotage

La Cour des comptes précise un coût prévisionnel de 170 millions d’euros par an selon la Sécurité sociale, moitié pour la Sécurité sociale, moitié pour les complémentaires santé. Mais cette évaluation s’avère difficile, et la consommation a été inférieure aux prévisions du fait de la crise sanitaire.

La Cour des comptes s’inquiète aussi de l’absence d’outils pour réguler les dépenses, comme un mécanisme de régulation des prix des audioprothèses. Elle préconise de faire un bilan complet en 2024, « en dehors des perturbations de la crise sanitaire ».

On notera donc que la Cour des comptes considère que la crise Covid sera terminée dans 2 ans, c’est intéressant. Pour le reste, avec ces résultats mitigés, interrogations et autres incertitudes : un dossier à suivre.

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