Un scandale qui s’élargit : du valproate aux pères

Le valproate de sodium, commercialisé sous Dépakine®, Dépamide® ou Micropakine®, est un antiépileptique et stabilisateur d’humeur prescrit depuis 1967 à environ 200 000 patients annuels en France, dont un tiers d’hommes en âge de procréer. Son efficacité contre l’épilepsie généralisée et les troubles bipolaires est établie, mais son profil tératogène est documenté depuis les années 1980. Chez les femmes enceintes, le risque de malformations majeures atteint 10 %, celui de troubles neurodéveloppementaux (TND) 30 à 40 %. Depuis 2014, le médicament est l’objet de restrictions draconiennes, avec un fonds d’indemnisation dédié via l’ONIAM et 4 500 victimes reconnues, le tout assorti d’un procès contre Sanofi.
L’exposition paternelle émerge comme nouveau front. Des études animales sur l’inhibition de l’histone désacétylase et l’altération de l’expression génique dans les spermatozoïdes, ainsi qu’une méta-analyse scandinave de 2023 montrant un hazard ratio de 1,4 à 2,7 pour les TND, avaient signalé le risque. Le 6 novembre 2025, l’étude EPI-PHARE, la plus vaste à ce jour, apporte des preuves observationnelles solides. Transmise au PRAC de l’EMA, elle pourrait harmoniser les pratiques européennes sur le modèle français de 2025, avec prescription initiale réservée aux spécialistes et attestation cosignée annuelle. Dès sa publication, l’ANSM a souligné que le risque, bien que moins fréquent que chez les mères, justifie pleinement les restrictions actuelles et qu’un arrêt brutal reste dangereux.

Méthodologie : une cohorte nationale sur données SNDS

L’étude EPI-PHARE s’appuie sur les données de santé de presque tous les enfants nés en France entre 2010 et 2015, soit près de 2,8 millions de sujets suivis jusqu’à l’âge de 12 ans en moyenne. Parmi eux, les chercheurs ont identifié 4 773 enfants dont le père avait reçu du valproate dans les quatre mois précédant la conception. Pour comparer, ils ont constitué deux groupes témoins : l’un avec des pères traités par d’autres antiépileptiques jugés plus sûrs (lamotrigine ou lévétiracétam), l’autre avec la population générale.

Les troubles recherchés sont ceux officiellement diagnostiqués et remboursés : retard intellectuel, autisme, troubles du langage, difficultés d’apprentissage et TDAH. Après avoir pris en compte l’âge du père, le niveau social et d’autres facteurs susceptibles d’influencer le résultat, les conclusions sont claires.

Chez les enfants dont le père prenait du valproate, on observe environ 24 % de troubles neurodéveloppementaux en plus par rapport aux enfants de pères sous traitements alternatifs. Le chiffre le plus frappant concerne le retard intellectuel : le risque est doublé, ce qui représente environ trois à quatre enfants supplémentaires touchés pour 1 000 naissances. Pour l’autisme, le risque est accru d’environ 50 %, même si le nombre de cas reste trop faible pour atteindre la certitude statistique absolue. Les troubles du langage et le TDAH sont également plus fréquents, de l’ordre de 20 à 30 %.

Les limites sont classiques pour ce type d’étude sur données administratives récupérées est que l’on ne connaît pas la dose exacte ni la durée précise du traitement, et que certains troubles légers passent peut-être sous les radars. Néanmoins, la taille exceptionnelle de la cohorte et la comparaison avec d’autres antiépileptiques donnent à ces résultats un poids que les études précédentes n’avaient pas.

Réflexion autour des cas d’autisme

Les troubles du spectre de l’autisme représentent 77 cas dans le groupe exposé. L’association n’atteint pas la significativité statistique (rapport de risque de 1,53 et intervalle de confiance à 95 % de 0,95 à 2,47), mais la direction est cohérente avec les modèles animaux et l’étude scandinave. Le mécanisme plausible repose sur l’inhibition de l’histone désacétylase par le valproate, entraînant une hyperacétylation et une dérégulation de gènes liés au neurodéveloppement comme MECP2 ou BDNF dans les spermatozoïdes, avec transmission épigénétique au fœtus. L’autisme apparaît donc, ici, comme un processus pathologique induit, et non comme une variation indépendante. Classé dans le DSM-5 comme trouble avec altération cliniquement significative de la communication sociale et des comportements restreints, il est codé dans la CIM-11 comme pathologie neurodéveloppementale. Cela étant dit, d’une façon générale affirmer que l’autisme peut-être une pathologie (ici iatrogène) serait en France en particulier politiquement incorrect : le paradigme neurodiversité, légitime pour combattre la stigmatisation, rejette ce terme au profit de « différence cognitive ». Or ce rapport EPI-PHARE tend vers la démonstration d’une causalité environnementale médicamenteuse comparable par exemple à la phénylcétonurie ou à la tératogenèse thalidomide, rendant certains TSA évitables. L’étude EPI-PHARE brise en quelque sorte un tabou.

Mesures en France : modèle préventif, mais incomplet

Des neurologues de référence estiment que les résultats de la vaste étude, robustes, confortent les restrictions actuelles et imposent un dialogue systématique avec un spécialiste avant toute conception. Depuis le 6 janvier 2025, la prescription initiale est réservée aux neurologues, psychiatres et pédiatres pour les hommes et adolescents susceptibles de procréer ; une attestation cosignée annuelle entre prescripteur et patient conditionne la dispensation depuis le 30 juin 2025 pour les renouvellements. La contraception efficace est obligatoire pendant le traitement et trois mois après l’arrêt ; le don de sperme est interdit ; la conservation de sperme avant traitement est encouragée. Une brochure patient et une carte sont incluses dans chaque boîte.
Les données préliminaires de la CNAM montrent une baisse de 15 % des délivrances aux hommes. L’ANSM insiste pourtant : l’arrêt brutal expose à un risque de crise épileptique ou maniaque. Les alternatives comme la lamotrigine ou le lévétiracétam sont validées, mais leur accès reste inégal en termes de coût et de disponibilité.

Perspectives : recherche, politique, indemnisation

À court terme, 2026 devrait voir une révision de l’EMA alignant l’Europe sur les restrictions françaises, potentiellement étendues à d’autres antiépileptiques comme la carbamazépine ou le topiramate, sur la base de signaux épigénétiques similaires. Des pays comme la Suède et le Royaume-Uni, qui ont déjà durci leurs recommandations après l’étude scandinave de 2023, enregistrent une chute de 20 % des prescriptions masculines. Des modélisations épigénétiques fines, couplant données SNDS et biobanques nationales, pourraient quantifier la transmission transgénérationnelle et identifier des biomarqueurs spermatiques prédictifs, comme des profils d’hyperacétylation mesurables via séquençage.
À moyen terme, l’élargissement de l’ONIAM aux enfants de pères exposés est en discussion au Parlement, soutenu par des associations comme APESAC qui reçoivent depuis 2018 des signalements de pères ; une baisse de 30 % des prescriptions d’ici 2030 éviterait environ 500 cas de TND par an selon les projections CNAM, avec un impact économique net positif estimé à 200 millions d’euros en coûts de prise en charge évités.
À long terme, l’intégration systématique du risque paternel dans les lignes directrices internationales (OMS, NICE) pourrait redéfinir les protocoles de conception assistée, incluant des tests spermatiques préconceptionnels pour tout patient sous substance neuroactive.

Enfin, l’étude renforce la pharmacovigilance globale : tout médicament neuroactif devra désormais être évalué sur la spermatogenèse, redessinant la balance bénéfice-risque pour des millions d’hommes et favorisant des thérapies géniques correctrices des marques épigénétiques. Des cohortes prospectives internationales, comme celles lancées par l’EMA en 2026, testeront ces hypothèses, potentiellement en intégrant l’intelligence artificielle pour modéliser les interactions gène-médicament-environnement.

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Un rapport de la Cour des comptes publié le 5 septembre 2025 révèle qu’avec 36 milliards d’euros engloutis en 2023, la France croule sous le gaspillage des médicaments et affiche un retard numérique. Face aux Pays-Bas et au Danemark, modèles d’efficacité et d’écologie, l’Hexagone doit urgemment passer à la vitesse supérieure pour une santé verte et connectée.

Gaspillage : la France, mauvais élève européen

En 2023, la France, deuxième dépensier santé d’Europe (11,5 % du PIB), jette 8 503 tonnes de médicaments, soit 561 millions à 1,7 milliard d’euros. Ce gâchis, alimenté par des surprescriptions et des péremptions courtes (36 heures pour certains anticancéreux), dépasse la moyenne européenne (124 g de déchets par habitant contre 80). Les Pays-Bas réemploient 68 % des boîtes non ouvertes, réduisant les pertes de 70 %. L’Allemagne mise sur des emballages éco-conçus, économisant 20 % de déchets. Avec 5 000 pénuries en 2023, la France peine à suivre l’UE, qui impose 65 % de recyclage des emballages d’ici 2025.

Numérique : un retard criant

La pharmacovigilance française, cruciale pour détecter les effets indésirables, est freinée par un manque de traçabilité et des outils numériques défaillants. Seulement 26 % des Français utilisent « Mon espace santé », et 41 000 médecins dématérialisent leurs ordonnances. À l’hôpital, l’absence d’identifiants prescripteurs (RPPS) et la faible interconnexion des bases (DMP, DP) limitent la surveillance des risques, comme pour Ozempic (2,92 millions de boîtes en 2023). Le Danemark, avec 100 % de prescriptions électroniques, divise les erreurs par deux. L’Estonie connecte 99 % de ses médecins à un dossier partagé, économisant 300 millions d’euros. La France, à la traîne (20 % de seniors exclus du numérique contre 10 % en Suède), rate le coche de l’Espace européen des données de santé.

Économie circulaire : un potentiel à libérer

La santé française émet 50-60 millions de tonnes de CO2 (8-10 % des émissions nationales), comme l’UE. Mais les Pays-Bas recyclent 70 % des emballages pharma, et la Belgique reconditionne des cathéters à moitié prix. La France, avec Cyclamed (9 000 tonnes collectées), progresse, mais l’interdiction du réemploi et des péremptions courtes freine. La loi AGEC (25 % de plastique recyclé d’ici 2025) donne un élan, mais l’UE vise plus haut (Green Deal).

Perspectives : un sursaut ou le déclin

D’ici 2030, l’UE impose des données fluides et des filières circulaires. La France, avec 95 millions d’euros pour l’e-santé, peut viser un leadership en connectant 80 % de ses citoyens et en réemployant les médicaments. Une alliance franco-allemande pourrait créer 500 000 emplois et diviser les émissions par deux. Sans réforme, face aux résistances industrielles et à un déficit de 5 milliards en 2026, la France restera l’outsider d’une Europe qui innove.

Illustration d’en-tête : Szymon Shields

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Le Schéma national des violences urbaines (SNVU), publié discrètement le 31 juillet 2025 par le ministère de l’Intérieur, suscite l’indignation des journalistes et de leurs représentants. Une disposition excluant les protections accordées aux journalistes dans les contextes de violences urbaines menace leur sécurité et la liberté d’informer, en contradiction avec les cadres juridiques nationaux et internationaux. La CCIJP et les syndicats exigent une révision immédiate, tandis qu’un recours en justice se prépare.

Un document publié dans l’ombre

Le 31 juillet 2025, le ministère de l’Intérieur a diffusé le « Schéma national des violences urbaines » (SNVU), un document de 52 pages destiné à encadrer l’action des forces de l’ordre face à des troubles allant de simples agitations à des « émeutes insurrectionnelles » d’une « très haute intensité ». Signé par le directeur général de la police nationale, Louis Laugier, et le préfet de police de Paris, Laurent Nuñez, ce texte est passé inaperçu jusqu’à sa révélation par L’Humanité le 4 septembre 2025. La Commission de la carte d’identité des journalistes professionnels (CCIJP) affirme l’avoir découvert « fortuitement », soulignant l’absence de consultation des organisations de journalistes, malgré un groupe de contact existant avec le ministère. Cette opacité, en plein été, à la veille des mobilisations sociales des 10 et 18 septembre, alimente les soupçons d’une volonté de contourner le débat public.Le SNVU se distingue du Schéma national du maintien de l’ordre (SNMO) de 2020, qui garantit la liberté de circulation et la sécurité des journalistes lors des manifestations. Une phrase du SNVU, enfouie à la page 4, suscite une vive controverse : « la prise en compte du statut des journalistes, telle que consacrée par le schéma national du maintien de l’ordre, ne trouve pas à s’appliquer dans un contexte de violences urbaines ». Cette disposition remet en cause les protections juridiques et pratiques accordées aux journalistes, ouvrant la voie à une restriction de leur droit fondamental à informer.

Une analyse juridique préoccupante

Sur le plan juridique, la disposition litigieuse du SNVU soulève de graves questions quant à sa conformité avec les cadres légaux nationaux et internationaux. La loi du 29 juillet 1881 sur la liberté de la presse consacre le droit d’informer comme un pilier de la démocratie française, un principe renforcé par l’article 11 de la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne et l’article 19 de la Déclaration universelle des Droits de l’Homme, qui garantissent la liberté d’expression et d’information. Le SNMO de 2021, modifié à la suite d’un recours devant le Conseil d’État, précise dans son article 2.2 que « la présence des journalistes lors des manifestations revêt une importance primordiale » et leur accorde le droit de circuler librement au sein des dispositifs de sécurité.Le SNVU, en excluant ces protections dans les contextes de « violences urbaines », crée une zone de flou juridique. La définition de ces violences, décrite comme « tout acte violent commis à force ouverte contre des biens, des personnes et/ou des symboles de l’autorité de l’État, par un groupe généralement jeune, structuré ou non », manque de précision juridique, selon le Syndicat national des journalistes (SNJ). Cette ambiguïté pourrait permettre aux autorités de qualifier arbitrairement une manifestation ou un trouble comme « violence urbaine », écartant ainsi les journalistes sans cadre légal clair. Cette disposition contrevient potentiellement à la jurisprudence du Conseil d’État (décision n°446878 du 10 novembre 2021), qui a invalidé des restrictions similaires dans le SNMO initial pour atteinte disproportionnée à la liberté de la presse.
De plus, la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH) a constamment rappelé l’obligation des États de protéger les journalistes dans l’exercice de leur mission, y compris dans des contextes tendus (arrêt Pentikäinen c. Finlande, 2015). En excluant les protections du SNMO, le SNVU risque de violer ces obligations internationales, exposant la France à des recours devant la CEDH. Le SNJ, soutenu par le cabinet Spinosi, prépare un recours en urgence devant le Conseil d’État pour contester cette disposition, arguant qu’elle constitue une « insulte » et une « provocation » envers la profession.

Menace à la liberté d’informer ?

La disposition du SNVU représente potentiellement une atteinte directe à la liberté d’informer. En privant les journalistes de leur statut protecteur, elle les empêche de documenter les événements, y compris d’éventuelles dérives policières, comme celles observées lors des émeutes de 2023 après la mort de Nahel Merzouk. « Cette mesure vise à invisibiliser les abus potentiels des forces de l’ordre », dénonce Soraya Morvan-Smith, secrétaire générale adjointe du SNJ-CGT. Dans un contexte où la désinformation, amplifiée par des contenus générés par intelligence artificielle prolifère sur les réseaux sociaux, la présence de journalistes professionnels, identifiables par leur carte de presse, est essentielle pour garantir une information fiable.
La CCIJP souligne que la carte de presse, délivrée depuis 90 ans au nom de la République, atteste de la qualité de journaliste professionnel et doit garantir leur libre exercice, quel que soit le contexte. En l’absence de protections claires, les journalistes risquent d’être exclus des zones de troubles, limitant le droit des citoyens à une information indépendante. Reporters sans frontières (RSF) dénonce une « zone de flou » propice à des « positions arbitraires », notant que les journalistes n’ont pas été consultés lors de l’élaboration du SNVU, contrairement aux engagements pris lors de la rédaction du SNMO.

Risques accrus pour la sécurité des journalistes

Au-delà de l’entrave juridique, le SNVU expose les journalistes à des dangers physiques. Sans statut protecteur, ils pourraient être assimilés à des manifestants ou à des fauteurs de troubles, augmentant les risques d’arrestations arbitraires ou de violences. Des incidents récents, comme l’arrestation d’Enzo Rabouy le 1er juillet 2025 à Paris, illustrent ces craintes. « Les journalistes peuvent être tabassés par la police ou par des émeutiers, sans distinction », alerte Soraya Morvan-Smith. La mobilisation d’unités d’élite comme le RAID, prévue par le SNVU pour des « situations très dégradées », accentue ces risques, ces unités étant formées pour des interventions contre des criminels armés, et non pour gérer des foules incluant des reporters. La police nationale, contactée par l’AFP, a tenté de minimiser la portée du texte, affirmant que « la doctrine sera modifiée pour éclaircir le point concernant les journalistes » et que l’objectif n’est pas de « restreindre leur présence ». Elle argue que les violences urbaines, par leur caractère imprévisible, diffèrent des manifestations encadrées par le SNMO. Cependant, cette explication ne rassure pas, car l’absence de définition juridique claire des « violences urbaines » laisse la porte ouverte à des interprétations abusives.

Une mobilisation collective pour défendre la presse

La réaction des acteurs de la presse a été rapide et unanime. La CCIJP a écrit au ministre de l’Intérieur Bruno Retailleau pour exiger la suppression de la disposition litigieuse. Le SNJ prépare un recours en urgence devant le Conseil d’État et un dossier de fond d’ici fin septembre. RSF, la Fédération européenne internationale du journalisme et 29 sociétés de journalistes appellent à un dialogue urgent avec les autorités. Les Écologistes dénoncent une « dérive extrêmement préoccupante » et demandent une audition du ministre devant la commission des lois de l’Assemblée nationale pour garantir la transparence. Cette mobilisation s’inscrit dans un contexte de vigilance accrue, après des précédents comme l’annulation partielle du SNMO de 2020 par le Conseil d’État. Les organisations rappellent que la liberté de la presse, conquise de haute lutte, ne peut être sacrifiée sous prétexte de gestion des crises. À l’approche des mobilisations des 10 et 18 septembre, elles appellent à une mobilisation citoyenne pour défendre le droit à l’information.

Un recul démocratique à contrer ?

Le SNVU, par son flou juridique et son exclusion des protections des journalistes, constitue un recul démocratique majeur. En limitant le regard indépendant de la presse, il risque de priver les citoyens d’une information fiable, renforçant la défiance envers les institutions. La société civile, les syndicats et les éditeurs appellent à une vigilance collective pour garantir que les journalistes puissent exercer leur métier en sécurité, quel que soit le contexte, et que la transparence l’emporte sur l’arbitraire.

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Sept ans après une tribune de professionnels de santé dans Le Figaro ayant conduit au déremboursement de l’homéopathie en 2021, les sanctions ordinales contre certains signataires continuent de susciter des débats. Ces sanctions, fondées sur la déontologie médicale, rappellent que l’homéopathie reste encadrée par le Code de la santé publique. La présente analyse justifie la légitimité des sanctions et critique celles qui se trompent de cible en ignorant le cadre légal, avec un parallèle sur les attaques injustifiées du même ordre contre les pharmaciens.

Contexte de la tribune : un succès législatif à saluer

En mars 2018, 124 professionnels de santé principalement des médecins ont publié une tribune dans Le Figaro dénonçant l’homéopathie comme une pratique sans fondement scientifique, appelant à son déremboursement, à l’arrêt de son enseignement universitaire et à la non-reconnaissance des diplômes associés. Cette initiative a marqué un tournant décisif. Elle a conduit à une évaluation par la Haute Autorité de Santé (HAS), qui a conclu en 2019 à l’absence d’efficacité de l’homéopathie au-delà de l’effet placebo, aboutissant à son déremboursement progressif : 30 % en 2019, 15 % en 2020, et 0 % en 2021 [2]. Ce résultat, obtenu grâce à une mobilisation scientifique rigoureuse, doit être salué pour avoir recentré les ressources publiques sur des traitements validés.Cependant, l’utilisation de termes comme « charlatanisme » dans la tribune a provoqué une vive réaction des médecins homéopathes. Environ 60 plaintes ont été déposées auprès de l’Ordre des médecins pour « non-confraternité », arguant que ces propos violaient l’article 56 du Code de déontologie médicale, qui impose des « rapports de bonne confraternité » [3]. Ces plaintes ont donné lieu à des sanctions ordinales, confirmées en appel en 2024 et 2025, soulignant l’importance du respect déontologique, même dans un débat scientifique légitime.

Les sanctions ordinales : une réponse déontologique justifiée

Les sanctions prononcées par l’Ordre des médecins reposent sur une base légale solide. En 2020, la chambre disciplinaire de première instance (CDPI) d’Île-de-France a sanctionné 10 médecins, prononçant 9 blâmes et une suspension d’exercice de trois mois avec sursis. En appel, la chambre disciplinaire nationale a confirmé des avertissements pour plusieurs praticiens, dont un généraliste breton en février 2024 et deux généralistes bordelais à l’été 2025. Ces décisions s’appuient sur l’article 56 du Code de déontologie médicale, qui interdit aux médecins des propos susceptibles de discréditer leurs confrères ou la profession [3].Les ordonnances reprochent aux signataires un ton jugé excessif, notamment l’emploi du terme « charlatans » pour qualifier les homéopathes, perçu comme diffamatoire.
Bien que le débat sur l’efficacité de l’homéopathie soit reconnu comme légitime, l’Ordre a estimé que ces propos contrevenaient à l’éthique professionnelle en attaquant directement l’honneur des confrères. Ces sanctions, bien que légères (avertissements et blâmes), visent à rappeler que la critique publique d’une pratique médicale, même controversée, doit respecter les normes déontologiques.
Certains signataires, comme le président du collectif de médecins NoFakeMed, ont dénoncé ces sanctions comme une atteinte à la liberté d’expression, arguant qu’elles protègent une pratique non validée scientifiquement . Cette critique, illustrée récemment par un thread de NoFakeMed sur X (ex Twitter) daté du 7 septembre 2025, appelle à des recours juridiques et dénonce une « omerta » imposée par la confraternité. Cependant, cette position méconnaît le rôle de l’Ordre, qui ne juge pas le fond du débat, mais la forme des propos. En sanctionnant les signataires, l’Ordre protège l’unité de la profession et la confiance du public dans la médecine, tout en respectant le cadre légal dans lequel l’homéopathie s’inscrit.

Homéopathie : sans fondement scientifique mais cadre légal et académique reconnu

L’homéopathie, bien que critiquée à raison pour son absence de preuves scientifiques d’efficacité au-delà de l’effet placebo, bénéficie d’un statut légal et institutionnel en France. Le Code de la santé publique encadre la production, la prescription et la distribution des médicaments homéopathiques, qui doivent être enregistrés auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) et répondre à des normes strictes de qualité et de sécurité. Ces médicaments, bien que dispensés de prouver leur efficacité thérapeutique, sont soumis à un contrôle rigoureux, garantissant leur innocuité. Bien évidemment, cela ne compense pas leur absence d’efficacité démontrée.
Sur le plan académique, l’homéopathie est enseignée dans plusieurs facultés de médecine, comme à Lille, Bordeaux ou Paris, via des diplômes interuniversitaires (DIU) ouverts aux médecins et pharmaciens.
Environ 5 000 médecins se déclarent homéopathes, et l’Ordre autorise la mention « homéopathie » sur leurs plaques professionnelles, bien que ce ne soit pas une spécialité reconnue. Ces formations visent à encadrer une pratique souvent utilisée en complément de la médecine conventionnelle, pour des pathologies bénignes ou dans une approche dite « holistique ».
Environ 77 % des Français ont utilisé des remèdes homéopathiques au moins une fois, et 58 % plusieurs fois, selon un sondage Odoxa de 2019.
Ce cadre légal et académique et l’utilisation des produits homéopathiques montre que l’homéopathie est intégrée dans le système de santé français.
Ainsi, critiquer les praticiens sans tenir compte de son statut légal, académique et de pratique usuelle revient à se tromper de cible. Si l’objectif est de limiter sa place, c’est bien au niveau législatif, via une réforme du Code de la santé publique, que le combat doit être mené, et non par des attaques contre des confrères exerçant dans un cadre légal.

Parallèle avec les pharmaciens : un autre faux combat similaire

Un parallèle peut être établi avec les critiques visant les pharmaciens qui vendent des médicaments homéopathiques. Comme les médecins homéopathes, les pharmaciens opèrent dans un cadre légal strict. Les médicaments homéopathiques sont reconnus comme tels par le Code de la santé publique et leur distribution est réglementée par l’ANSM. Les facultés de pharmacie incluent des enseignements sur l’homéopathie, formant les pharmaciens à conseiller les patients sur leur utilisation, souvent en complément d’autres traitements. Environ 90 % des pharmacies françaises proposent des produits homéopathiques, répondant à une demande significative des patients.

Pourtant, certains militants, souvent actifs sur les réseaux sociaux, dénoncent les pharmaciens comme complices d’une pratique « non scientifique ». Ces critiques ignorent que les pharmaciens respectent leur obligation légale de proposer des médicaments autorisés. Accuser les pharmaciens revient à se tromper de cible, tout comme les attaques contre les médecins homéopathes. Si l’objectif est de remettre en cause l’homéopathie, et c’est un combat justifié, c’est là encore le cadre légal et les programmes académiques qu’il faut réformer, et non les professionnels qui s’y conforment.

Se tromper de cible : une erreur stratégique

La tribune de 2018 a atteint son objectif principal : le déremboursement de l’homéopathie. Cependant, les débats postérieurs, alimentés par certaines analyses médiatiques et des prises de position comme celle de NoFakeMed dans son thread du 7 septembre 2025, se sont égarés en critiquant les sanctions ordinales au lieu de s’attaquer au cadre légal. Ce thread, en dénonçant une « omerta » et en appelant à des recours juridiques, illustre une dérive militante qui persiste à cibler les homéopathes et l’Ordre plutôt que de proposer une réforme législative. Reconnaissons à ces militants de réseaux sociaux qu’il est bien plus facile de jeter la pierre en toute indignation sur les praticiens de l’homéopathie que d’agir loin des projecteurs pour aider à faire avancer les réformes législatives nécessaires.

Faux combats : générateurs d' »idiots utiles » pour les cibles ?

En se concentrant sur les sanctions comme une injustice, ces analyses et prises de position ignorent que l’Ordre ne défend pas l’homéopathie, mais l’éthique professionnelle.
Les signataires, en utilisant un langage provocateur, ont donné aux homéopathes un levier pour se poser en victimes, transformant un débat scientifique en conflit déontologique.
De la même manière, les critiques contre les pharmaciens sur les réseaux sociaux, souvent portées par des militants, polarisent inutilement la discussion. Ces faux combats nuisent à une réflexion constructive sur la régulation de l’homéopathie, donnent des arguments de défense aux cibles. On peut craindre qu’ils entretiennent la confusion du public et peut-être bien la défiance en la science. Encore et toujours, la fin, aussi honorable et nécessaire soit-elle, ne justifie pas les moyens.

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L’effet placebo, ce mystère où une pilule sans substance active soulage des maux, intrigue la science depuis des siècles. Explorons ce phénomène, entre rigueur scientifique qui sait en contourner l’écueil et les ambiguïtés légales qui le consacre, comme l’illustre le cas de l’homéopathie

C’est un article publié le 7 avril dans Mescape Medical News qui est à l’origine du nôtre. Il a attiré notre attention par son titre : « Pourquoi un placebo peut-il mieux fonctionner si vous savez que c’est un placebo ? (traduit de l’anglais). L’idée est assez contre-intuitive de ce qui est communément admis sur l’effet placebo.

Les essais cliniques en double aveugle : un must méthodologique

Pour évaluer un médicament, rien ne vaut les essais cliniques randomisés en double aveugle. Les participants sont répartis aléatoirement : un groupe reçoit le traitement actif, l’autre un placebo, une substance inerte, c’est-à-dire sans substance active d’un point de vue pharmacologique, à l’aspect identique au médicament actif. Le « double aveugle » garantit que ni les patients ni les chercheurs ne savent qui reçoit quoi, évitant les biais d’évaluation.

Cette modalité méthodologique est cruciale pour isoler les effets réels du médicament de ceux liés à l’attente ou à la suggestion des participants et des chercheurs. Sans cela, un patient pourrait se sentir mieux simplement parce qu’il se sent l’objet d’une attention et d’une prise en charge ou « croit » au traitement, faussant les résultats. Il élimine aussi l’influence des chercheurs, qui pourraient biaiser les données par leur avis préconçu sur les résultats attendus. Enfin, la randomisation équilibre les différences entre les groupes (âge, sexe, état de santé,…), assurant des analyses plus fiables. C’est cette rigueur qui permet de dire si un médicament agit vraiment, au-delà des illusions de l’esprit.

Le placebo : un pouvoir caché

Pourtant, dans ces essais, le groupe placebo montre parfois des améliorations. L’effet placebo repose sur une idée fascinante : croire en un traitement peut modifier notre état de santé. Un comprimé de sucre ou une injection de liquide physiologique peut réduire la douleur, l’anxiété ou certains symptômes digestifs. Des études ont révélé que des patients souffrant de migraines ou de stress rapportent un soulagement après la prise d’un placebo dépourvu d’ingrédient actif. Cet effet s’explique comme on l’a vu par la prise en charge et les attentes, qui déclenchent des réponses neurochimiques comme la libération d’endorphines, et par le rituel thérapeutique, qui renforce le sentiment de soin.

Les placebos en connaissance de cause : une révélation

L’article de Medscape met en lumière une découverte intrigante : les placebos peuvent fonctionner même quand les patients savent qu’ils en prennent un. Ces
« placebos en ouvert » (« open-label« , par opposition à la méthodologie en aveugle évoquée plus haut) ont été évalués dans des études sur le syndrome de l’intestin irritable, les douleurs chroniques ou la dépression. Les participants, informés qu’ils reçoivent une substance inerte, ressentent malgré tout des améliorations. Medscape cite des recherches où des patients atteints des douleurs lombaires ont vu leurs symptômes diminuer après avoir pris un comprpimé clairement étiqueté comme placebo.

Pourquoi cela marche-t-il ? Même en connaissant la vérité, les patients conservent une attente positive, surtout si on leur explique que le placebo a aidé d’autres personnes. Le rituel thérapeutique semble aussi activer des réponses physiologiques. Des IRM montrent des changements dans les zones cérébrales liées à la douleur ou au bien-être, suggérant une base biologique à cet effet.

L’homéopathie : un placebo vendu légalement comme médicament

L’homéopathie illustre un cas controversé où l’effet placebo se mêle à une pratique médicale. Basée sur des dilutions extrêmes – au point qu’il ne reste souvent aucune molécule active –, elle est fréquemment comparée à un placebo sophistiqué. Des études rigoureuses, comme celles publiées dans The Lancet, n’ont pas démontré d’efficacité supérieure à celle d’un placebo. Pourtant, elle reste populaire et prescrite par certains médecins. En France, le Code de la santé publique, dans son article L.5111-1, définit les « médicaments par présentation » comme tout produit « présenté comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales ». Cette définition autorise l’homéopathie à être classée comme médicament, même sans substance active, car elle est présentée comme thérapeutique, laissant supposer que son effet repose sur le placebo.

Ce statut est renforcé par l’article L.5121-1 (11°) du Code de la santé publique qui définit un « médicament homéopathique » comme « tout médicament obtenu à partir de substances appelées souches homéopathiques, selon un procédé de fabrication homéopathique décrit par la pharmacopée européenne, la pharmacopée française ou, à défaut, par les pharmacopées utilisées de façon officielle dans un autre État membre de l’Union européenne« . En 2021, l’homéopathie a été déremboursée par la Sécurité sociale après un avis de la Haute Autorité de santé concluant à son manque d’efficacité. Pourtant, elle reste largement enseignée dans les facultés et surtout, prescrite par des médecins.

La prescription médicale comme socle de la validité

Ces prescriptions sont possibles grâce à des formations spécifiques. Bien que l’homéopathie ne soit pas une spécialité médicale officielle reconnue par l’Ordre des médecins (article L.4111-1, qui réserve l’exercice de la médecine aux docteurs en médecine), des diplômes universitaires (DU) ou interuniversitaires (DIU) en homéopathie existent. Accessibles aux médecins diplômés, ces cursus, proposés par des universités comme Paris, Lille ou Lyon, leur permettent de prescrire des remèdes homéopathiques dans le cadre légal de leur activité. Ces médecins, souvent généralistes, se désignent parfois comme « homéopathes », mais cette qualification reste une compétence supplémentaire, non une spécialité au sens strict. Cette situation entretient une ambiguïté et teinte l’homéopathie de validité médicale : vendre un placebo comme un médicament légitime peut tromper les patients, mais les prescrire enfonce le clou de la validité aux yeux du grand public.
Reconnaissons tout de même un bienfait à l’existence légale du médicament par présentation : vanter des propriétés thérapeutiques de produits non médicamenteux ouvre la voie à des poursuites pour exercice illégal de la pharmacie.

Limites et perspectives

Les placebos, qu’ils soient administrés « en ouvert » ou « en aveugle » dans le cadre de la recherche clinique, ou masqués comme avec l’homéopathie, ont des limites. Ils ne fonctionnent pas pour tous, et leur impact varie selon les conditions. Une infection grave ne guérira pas avec une pilule de sucre, bien que la douleur associée puisse être atténuée. Leur efficacité reste aussi souvent modeste et temporaire.
Boiron, le laboratoire pharmaceutique français qui a construit son succès sur les médicaments homéopathiques, a subi de plein fouet le déremboursement de ces médicaments i y a quelques années. Pourrait-il s’appuyer sur une nouvelle communication ou il revendique son homéopathie comme du placebo « en ouvert » ? On peut en douter, car autant coller une étiquette « placebo » sur sa bouteille ou de jus d’orange.

Une affaire de chimie quand même, après tout ?

L’effet placebo semble défier la médecine moléculaire. Pourtant, tout semble finalement être une affaire de chimie à l’arrivée. La « psychologie du placebo », entre attentes, confiance, rituel de la prise en charge se traduit par des effets chimiques réels dans l’organisme. Quand un patient croit en un comprimé, son cerveau libère des substances comme la dopamine ou les endorphines, apportant des effets positifs même si non spécifique de la pathologie ciblée. Les IRM mentionnées dans Medscape confirment ces changements cérébraux mesurables, tout comme ceux induits par des traitements actifs. Ainsi, que ce soit via un déclencheur sous forme de placebo-« médicament » granule homéopathique ou un placebo avoué « tout court’, l’esprit peut agir comme un chimiste sur l’organisme, comme le font les médicaments à substance active.

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Ces nouveaux venus promettent de soulager les crises de migraine quand les triptans échouent ; entre espoir, limites et critiques sur leur évaluation, un point sur ce que change vraiment ces molécules

Alors que la migraine gâche la vie de millions de personnes, de nouvelles armes thérapeutiques entrent dans l’arène. Pour les 10 millions de Français touchés par la migraine, majoritairement des femmes, le traitement des crises aiguës pourrait connaître un tournant. Si les triptans règnent en maîtres depuis 35 ans, deux nouvelles classes de médicaments, les gépants et les ditans (notamment le lasmiditan), entrent en scène. Mais entre promesses d’innovation et limites pratiques, que changent-ils vraiment ? Une vaste méta-analyse récente remet les pendules à l’heure.

Triptans : une révolution née dans les années 1990

Introduits en Allemagne dès 1993, les triptans ont transformé la prise en charge des migraines aiguës. Développés à partir des recherches sur la sérotonine, ces vasoconstricteurs ciblent les récepteurs 5-HT1B/1D pour stopper la douleur en court-circuitant les mécanismes vasculaires et neurologiques de la crise. Leur succès a été fulgurant : aujourd’hui, le sumatriptan, pionnier du genre, reste le plus prescrit, suivi par l’élétriptan ou le rizatriptan. Disponibles sous formes pharmaceutiques variées (comprimés, pulvérisateurs nasaux, injections), ils dominent un marché mondial évalué à plusieurs milliards d’euros, bien que leur usage reste limité . Une étude publiée en 2020 (« Acute treatment patterns in patients with migraine newly initiating a triptan » par Lipton et al. dans Headache: The Journal of Head and Face Pain) révèle que parmi les nouveaux utilisateurs de triptans, 51 % ne renouvellent pas leur prescription dans les 12 mois, et 44 % dans les 24 mois, suggérant une sous-utilisation ou un abandon fréquent. En cause, les effets indésirables des triptans parfois peu compatibles avec certaines pathologies sous-jacentes notamment cardiovasculaires.

Gépants : l’alternative ciblée

Les gépants, comme le rimégépant (Vydura®, Pfizer) ou l’ubrogépant (Ubrelvy®, Abbvie), bloquent les récepteurs du CGRP, un peptide clé dans la douleur migraineuse. Leur avantage ? Une action rapide par voie orale sans vasoconstriction, contrairement aux triptans, ce qui les rend adaptés aux patients à risque cardiovasculaire. Le rimégépant, disponible en France mais non remboursé, soulage la douleur en deux heures chez 20 % des patients à 75 mg, contre 11 % sous un placebo (études publiées dans The Lancet, New England Journal of Medicine). Les effets indésirables (nausées, étourdissements) sont rares et proches de ceux observés sous placebo.
Pour les patients chez lesquels les triptans échouent ou ceux présentant des contre-indications, les gépants sont donc une bouffée d’air.

Lasmiditan : un ditan sous surveillance

Le lasmiditan (Reyvow®, Eli Lilly), premier et unique représentant de la classe des ditans, cible les récepteurs 5-HT1F dans le cerveau, évitant la vasoconstriction. Une méta-analyse de quatre études montre qu’il double les chances d’être sans douleur en deux heures et réduit le besoin de traitements d’urgence. Une aubaine pour les patients exclus des triptans. Mais ses effets indésirables, principalement à type de vertiges, fatigue et paresthésies ainsi que et son impact sur la conduite posent problème. Un risque de syndrome sérotoninergique en cas d’interaction médicamenteuse est aussi noté.

Une méta-analys parue en septembre 2024 dans le British Medical Journal (BMJ) initulée « Comparative effectiveness and tolerability of treatments for acute migraine: network meta-analysis » a évalué 137 essais cliniques randomisés portant sur plus de 89 000 patients. Elle compare l’efficacité et la tolérance de divers traitements de la crise migraineuse, dont les triptans (comme le rizatriptan), les gépants (comme le rimégépant), et le lasmiditan, en utilisant le critère de la disparition de la douleur à deux heures. Les triptans, notamment le rizatriptan, se sont révélés nettement plus efficaces que les nouveaux traitements comme le rimégépant.
Mais ces résultats sont-ils bien suffisants ? C’est là qu’au-delà des chiffres, intervient la méthodologie.

« Placebomania » : un gâchis méthodologique ?

La question se pose, car sans études comparatives avec les triptans, il est difficile de trancher. Mais rendons à César le terme placebomania, que nous avons emprunté à notre confrère la revue Prescrire, connue depuis des décennies pour son indépendance et libre critique des laboratoires pharmaceutiques, passant à la loupe le véritable rapport bénéfices/risques des médicaments commercialisés. Nous sommes ainsi bien d’accord avec Prescrire : les nouvelles molécules, évaluées uniquement contre placebo, n’ont pas été confrontés aux triptans, référence établie.
L’Agence européenne du médicament (EMA) justifie ce choix par « l’importance de l’effet placebo » dans la migraine. Un argument qui laisse perplexe sur sa pertinence, puisque dans un essai bien conçu est en double aveugle (ni les patients ni le personnel médical qui mène l’étude ne savent ce que chaque patient prend entre le médicament testé et le produit de contrôle), cet effet placebo est similaire entre les groupes donc éliminé. Ainsi, la comparaison à un traitement éprouvé est pertinente, et la justification de l’EMA pour justifier le manquement ne tient pas la route. Les esprits critiques férus de méthodologie et d’éthique comprennent dès lors que la placebomania prive les patients de données solides sur les progrès réels, dessert les soignants dans leurs choix et au final les patients et la santé publique.

Quel avenir pour les patients atteints de migraine ?

Les gépants et le lasmiditan élargissent l’arsenal thérapeutique, un espoir pour ceux que les triptans laissent sur le carreau. Mais leur coût élevé et leur efficacité moindre freinent leur essor. Certains experts médicaux jugent que les triptans restent sous-utilisés malgré leur rapport efficacité-prix imbattable. Les nouveaux traitements, eux, se positionnent comme des recours précieux, pas comme des remplaçants. Le fait qu’ils n’aient pas été comparés directement aux triptans est cependant problématique, alors que d’autres gépants en spray nasal comme l’ubrogépant et zavégépant sont en attente d’approbation européenne.

Illustration d’en-tête : Aarón Blanco Tejedor

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On vous en parlait il y a un an en vous préconisant de les oublier : suivre notre recommandation n’était pas vain, puisque désormais, votre pharmacien l’exclut de ses produits en vente libre ; l’Ordre des pharmaciens et plusieurs syndicats de pharmaciens notamment s’étaient associés à l’ANSM pour alerter sur leurs dangers ; une décision qui se démarque de l’autorisation maintenue au niveau de l’Union européenne

Notre article d’octobre 2023 faisait suite immédiate à un communiqué très ferme de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicaments et des produits de santé), chargée d’autoriser les médicaments en France et ses modalités de délivrance. conjointement avec l’Ordre national des pharmaciens et plusieurs syndicats de pharmaciens, et deux associations professionnelles d’ORL et de médecine générale. Une décision française qui prend les devants sur l’autorisation européenne de vente libre qui perdure

Les médicaments concernés

Voici un rappel, à toutes fins utiles, des spécialités interdites de vente libre : Actifed Rhume, Actifed Rhume jour et nuit, Dolirhume Paracétamol et Pseudoéphédrine, Dolirhumepro Paracétamol Pseudoéphédrine et Doxylamine, Humex Rhume, Nurofen Rhume, Rhinadvil Rhume Ibuprofène/ Pseudoéphédrine, Rhinadvilcaps Rhume Ibuprofène/ Pseudoéphédrine, et tout autre médicament à base de pseudoéphédrine administré par voie orale.
Cette mesure, d’un point de vue réglementaire, se traduit par leur inscription à la liste I des substances vénéneuses, pour lesquelles l’ordonnance est de mise.
Vous avez déjà donc pu remarquer dans votre pharmacie la disparition de ces médicaments habituellement visibles derrière le comptoir des pharmaciens et que vous pouviez jusque là acheter librement. À vos risques et périls, ce qui avouons-le, pose problème évident.

Rapport bénéfice-risque en question

Ce rapport est la clé de l’évaluation des médicaments. Tout médicament présente des effets indésirables. On tient donc compte du rapport entre les effets recherchés du médicament (ses bénéfices) et les risques d’effets indésirables auxquels ils exposent. C’est ce qu’on appelle la « balance » bénéfice-risque. Elle doit être favorable, plus ou moins largement selon l’indication. Ici, on parle de rhume, une affection bénigne, sans doute désagréable, qui disparaît spontanément en 7 à 10 jours. Or, si le principe actif des médicaments visés, la pseudoéphédrine, apporte une certaine utilité pour déboucher le nez, principal symptôme désagréable du rhume, son administration par voie orale expose à un effet systémique et non pas uniquement local au niveau du nez. Son action de vasoconstriction des vaisseaux qui soulage le nez agit alors sur d’autres vaisseaux sanguins, par exemple au niveau du cerveau et du cœur, ce qui est susceptible, de provoquer respectivement AVC et infarctus du myocarde. Il est important de noter que ce ne sont pas les seuls patients fragilisés qui sont concernés. Les rapports de cas font état de patients touchés alors qu’ils ne présentent aucun facteur de risque. Des tels cas ont été malheureusement rapportées, rarement mais pas suffisamment exceptionnellement pour passer outre. Risquer deux urgences graves et vitales pour soulager un rhume ? La question est donc clairement non, et désormais en France, cela passe par le retrait de la vente libre via prescription médicale obligatoire.

L’ANSM maître en France malgré le maintien de l’autorisation de l’EMA

Si l’agence équivalente de l’ANSM, l’Agence européenne des médicaments de l’Union européenne (EMA) a bien de son côté lancé une évaluation de pharmacovigilance dans l’UE, malgré les cas rapportés, non spécifiques à la France, elle n’a pas à ce jour remis en cause l’autorisation des médicaments oraux à base de pseudoéphédrine. Pourtant, l’enquête de l’EMA a révélé de nouveaux risques pour ces médicaments, de type neurologique comme des syndromes d’encéphalopathie réversible postérieure (SERP) et des syndromes de vasoconstriction cérébrale réversible.
Il faut bien comprendre que les autorisations de mise sur le marché son déposées au niveau européen, et non dans chaque pays. Cela n’empêche pas pour autant une agence de santé nationale dans l’UE de restreindre l’autorisation d’un produit autorisé dans l’UE. C’est exactement ce qu’a fait l’ANSM. Cette mesure vient d’être prise (applicable depuis avant-hier, 11 décembre. Ce n’est pas faute pourtant d’avoir tenté la prévention plutôt que l’interdiction : mise à disposition de fiches pratiques destinées aux patients dans les pharmacies, interdiction de publicité grand public, communications régulières sur les dangers de ces produits. Les rapports de cas d’effets indésirables graves n’ont par la suite pas faibli, corrélé même avec une (nouvelle) augmentation des ventes des laboratoires commercialisant ces médicaments à l’automne 2024.

La décision d’ordonnance obligatoire va-t-elle freiner l’usage ?

Forcément, on s’attend à une chute mécanique des ventes pour ces produits que le pharmacien ne conseillait plus que rarement voire pas du tout, et donc surtout, l’impossibilité désormais de les demander au comptoir de la pharmacie. C’est donc maintenant les médecins qui supporteront leur vente. S’agissant de produits considérés comme inutiles, le corps médical a la possibilité d’achever leur existence. Vont-ils le faire ? Rien n’est moins sûr, car on sait que les médecins ont la main lourde sur les prescriptions pour maintenir à flot leur patientèle. S’agissant de produits jusque-là en vente libre, certains patients pourraient être demandeurs face à leur médecin. L’ANSM demande aux médecins prescripteurs de bien évaluer la balance bénéfice/risque pour chaque patient, dans le cas où ils souhaiteraient malgré tout prescrire ces médicaments. Le pharmacien reste évidemment le contrôleur de la pertinence des ordonnances ; il est invité par l’ANSM à continuer à informer les patients des risques graves de ces médicaments ; pour les patients dont il connaît les facteurs de risque, il lui appartiendra d’être vigilant lui aussi.

Image d’en-tête : Andrea Piacquiado

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Nous évoquons ici le décret n0 2024-968 du 30/10/2024 « relatif au document destiné à renforcer la pertinence des prescriptions médicales« . Tout un programme, essentiel.

Fondement : la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024

C’est en particulier l’article 73 de cette loi, qui modifie le Code de la sécurité sociale et plus précisément l’article L. 162-19-1 qui pose les bases du nouveau dispositif. Il stipule que la prescription du médecin peut avoir lieu sur l’ordonnance classique ou « sur un formulaire prévu à cet effet« . Ce formulaire, accessible par téléservice, est exigible pour présentation au pharmacien. Il est prévu qu’il serve notamment à vérifier le respect des indications ouvrant droit à remboursement par la sécurité sociale.

Lutter contre le mésusage des médicaments, les médecins dans le viseur

La mauvaise utilisation des médicaments est un fléau de santé publique. Il émane en premier lieu de prescriptions défaillantes par les médecins. Il faut le rappeler, le médecin est l’expert du diagnostic médical, le pharmacien étant l’expert du médicament. Or on sait combien en France, il existe d’une part une surprescription de médicaments par les médecins, en partie pour des raisons de clientélisme : un patient satisfait est souvent un patient qui sort du cabinet médical avec une ordonnance, tant qu’à faire bien remplie. À tel point qu’il est prévu des incitations financières à la non prescription par les médecins. S’il faut citer un seul exemple de prescriptions abusives, on peut parler des antibiotiques, trop prescrits mais aussi mal prescrits, malgré les guides réguliers à l’usage des médecins fournis par des sociétés savantes comme celle d’infectiologie et l’Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM). Le problème est tout aussi quantitatif que qualitatif.

Renforcer les moyens de contrôle par le pharmacien dispensateur

Alors on pourrait dire, et on le dit : chacun son métier. Le Code de la santé publique prévoit ainsi l’intervention du pharmacien, qui est tenu à un contrôle pharmaceutique des ordonnances avant toute délivrance. Beaucoup d’erreurs de prescription sont ainsi rattrapées.
Néanmoins il manquait jusqu’ici une information essentielle sur les ordonnances : l’indication, à savoir la pathologie ou les troubles pour lesquels les médicaments sont prescrits. C’est pourtant un élément clé pour établir l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance. L’interrogatoire du patient peut compenser le manque, mais cette information par le patient n’est pas toujours disponible ni fiable. Il est pourtant essentiel au pharmacien de savoir pourquoi un médicament est prescrit. Cela conditionne la validité de la prescription d’un point de vue qualitatif, mais parfois aussi quantitativement, car la posologie peut varier en fonction de l’indication.
L’information se devait donc d’être émise par sa source, le médecin prescripteur, et indiquée noir sur blanc pour qui de droit.

Vers un médecin professionnel de santé « comme les autres »

Les temps changent pour les médecins, dont le monopole de prescription et les privilèges s’effritent, au profit d’un exercice médical partagé entre les professionnels de santé autour des patients, et non plus derrière la longue file d’attente de consultations du médecin.
En France, cette situation s’explique non pas par la raison, mais un lobby médical très puissant qui influe fortement et fige les politiques visant à faire évoluer la situation.
On se souvient, pendant la pandémie de Covid-19, la défense par certains d’un droit de prescription absolue du médecin ; un groupe de médecins défendant l’hydroxychloroquine dans l’indication Covid non démontrée se nommait d’ailleurs « Laissons-les prescrire« . Leur argument était que les médecins étaient libres, autorisés à prescrire « hors AMM » (Autorisation de mise sur le marché). C’est en effet possible, mais dans des cas précis et très particuliers, justifiés, et avec l’aval du pharmacien. Il n’y a donc pas de réelle liberté de prescrire, elle est toujours été conditionnelle. Toujours est-il que les pharmaciens qui faisaient leur métier et assumaient leurs responsabilités (dont pénale) en refusant la délivrance d’hydroxychloroquine avaient été pointés du doigt et parfois menacés.
Cette image du médecin tout-puissant et omniscient est passéiste, et dangereuse. Dans tous les domaines, l’activité collaborative, chacun dans sa spécialité, est une sécurité, ici pour les patients.

En pratique

Les médecins doivent désormais – théoriquement – établir des ordonnances complètes, mentionnant l’indication pour chaque médicament prescrit. Le pharmacien pourra ainsi faire son travail d’analyse de l’ordonnance, mais aussi permettre la prise en charge par la sécurité sociale. À défaut, la délivrance des médicaments pourrait ne pas avoir lieu et les patients invités alors à contacter leur médecin pour obtenir les mentions manquantes.
Comme le prévoit la loi, le médecin peut fournir les informations requises sur l’ordonnance, ou via un formulaire dédié.

Il n’est pas sûr que ces nouvelles modalités s’appliquent à toutes les prescriptions. En effet l’assurance maladie pourrait se focaliser au moins dans un premier temps, sur ce qu’on appelle les ITR : Indications thérapeutiques remboursables. Il s’agit de médicaments ayant de multiples indications, dont seulement certaines sont remboursables. Parmi les médicaments actuels : les analogues du GLP-1, très en vogue, sont concernés ; il s’agit initialement de médicaments pour le diabète, qui ont été détournés rapidement comme coupe-faim pour maigrir (voir affaire Ozempic/sémaglutide), mais sont désormais également commercialisés pour l’obésité. Cette classe pourrait être dans le viseur pour une application sans délai du nouveau décret.

Des opposition du lobby médical à prévoir

Ce qui est certain, c’est que les médecins vont sans doute râler de devoir préciser l’indication. Il s’agira de préserver, comme toujours, des privilèges. On peut imaginer en premier lieu que le secret médical sera brandi, ce qui n’est pas pertinent puisque le partage d’informations entre professionnels de santé comme les pharmaciens, eux-même soumis à la confidentialité, ne le remet pas en cause. Idem pour la transmission d’informations à l’assurance-maladie. On n’a pas vu les médecins se plaindre de remplir un dossier pour l’obtention du statut d’ALD d’un patient (Affection de longue durée, exemple parmi d’autres). Ils pourraient aussi déclarer que de préciser l’indication leur fait perdre du temps, ou discréditer la disposition pour n’être qu’à visée financière (avec les ITR).
Pourtant, c’est bel et bien une mesure de santé publique importante vu les méfaits du mésusage des médicaments, versant erreurs de prescription, mais aussi détournement de prescriptions : à propos de coupe-faim, n’oublions jamais le scandale sanitaire du Mediator (benfluorex). Cette nouvelle disposition aurait à l’époque cette triste affaire, qui a coûté de vies, de se produire.
La médecine est une profession régulée comme toutes les professions de santé, elle n’a pas, et même plus à faire exception. Il y va de la protection des patients.

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Il s’agit d’une étude de cas publiée dans le Canadian Medical Association Journal (CMAJ) le mois dernier, dont les auteurs des médecins de Toronto au Canada.

Une femme, âgée de 50 ans et originaire de Toronto, présentaient des épisodes de somnolence et de léthargie qui empoisonnaient sa vie depuis plusieurs années. Elle est allée plusieurs fois aux urgences, présentant tous les signes d’une intoxication alcoolique. Pourtant, elle affirmait ne pas boire le moindre alcool, en ayant arrêté la consommation pour motifs religieux depuis quelques années. Auparavant, elle ne consommait que peu et très occasionnellement, un verre de vin lors de fêtes. Cette déclaration a été validée par sa famille (mari et enfants) et jugée tout à fait crédible par les médecins.

Sa vie, tant personnelle que professionnelle, était très affectée par son état, avec des épisodes de somnolence allant jusqu’à l’endormissement en plein activité de la vie quotidienne tels que par exemple, la préparation des repas, entraînant des chutes fréquentes.

Antécédents de traitements antibiotiques répétés

La patiente avait présenté des infections urinaires à répétition pendant les 5 ans passées, l’amenant à prendre des traitements antibiotiques (ciprofloxacine, nitrofurantoïne) . Elle était également atteinte de reflux gastro-œsophagien traité par dexlansoprazole (inhibiteur de la pompe à protons)

État clinique et examens médicaux

Elle s’est présentée plusieurs fois chez son médecin de famille avec une somnolence excessive et aux urgences avec des troubles de l’élocution, une haleine alcoolisée et des chutes causées par la somnolence. Aux urgences, le diagnostic était immanquablement celui d’une intoxication alcoolique. Pourtant, elle déclarait ne pas consommer d’alcool, ce qui a était corroboré par sa famille (mari et enfants).
Lors de sa première visite aux urgences, son taux d’alcoolémie était élevé, à 39 mmol/l, alors que la normale est inférieure à 2 mmol/l. Les enzymes hépatiques étaient normales. La tomodensitométrie (scanner) de la tête n’a révélé aucune anomalie. Lors de ses visites ultérieures aux urgences, du fait du déni de consommation d’alcool, elle a subi trois évaluations distinctes par des psychiatres travaillant en médecine des addictions à l’hôpital. Ces évaluations n’ont détecté aucune addiction à l’alcool ou dissimulation d’un tel problème. Lors d’une visite, la femme a obtenu un certificat du psychiatre car le médecin de garde des urgences voulait la garder hospitalisée contre son gré, craignant qu’elle ne soit dangereuse pour elle-même.

Par la suite et sans diagnostic et traitement de son problème, après chaque épisode de passage aux urgences, la femme a continué pendant une dizaine de jours à être léthargique et somnolente, avec en outre une perte d’appétit.

7e visite aux urgence décisive

Un à deux mois plus tard, elle a subi un nouvel épisode de cette symptomatologie, et s’est présentée aux urgences pour la septième fois. Là, pour la première fois, le médecin de garde a envisagé la possibilité d’une maladie rare : le syndrome d’auto-brasserie. Il l’a orientée vers un gastro-entérologue après lui avoir prescrit du fluconazole (antifongique) en comprimés.

Les glucides en cause

C’est un diététicien qui a évalué la patiente et lui a prescrit un régime pauvre en glucides, sachant que le scanner de l’intestin n’a révélé aucune pathologie en dehors de l’intestin grêle présentant une stase ou une prolifération microbienne. Avec ce régime et la poursuite du fluconazole, la femme n’a plus présenté de symptômes pendant 4 mois. Elle a alors repris la consommation de glucides, et présenté à nouveau des troubles de l’élocution et une somnolence, la conduisant aux urgences à nouveau. C’est là qu’elle a été prise en charge à la clinique des maladies infectieuses des auteurs du rapport de cas, qui l’on remise sous fluconazole et réinstauré le régime pauvre en glucides.

Les auteurs ont conclu au syndrome d’auto-brasserie au vu de l’histoire de cette patiente présentant des intoxications alcooliques à répétition sans consommation d’alcool, et de la disparition systématique des symptômes avec fluconazole et régime pauvre en glucides.

Probiotiques

Les médecins ont alors entrepris de restaurer le microbiote intestinal de la patiente, en la mettant sous probiotiques Lactobacillus acidophilus . Ils ont aussi conseiller de n’utiliser des antibiotiques à spectre étroit après confirmation de tout diagnostic d’infection urinaire par culture d’urine. La patiente n’a plus eu de symptômes, elle est restée cependant sous surveillance régulière des médecins avec mesure de l’alcoolémie, qui est restée normale. Les auteurs envisagent par la suite de rendre le régime pauvre en glucides moins strict et de façon progressive.

Le syndrome d’auto-brasserie

Il s’agit d’un syndrome rare de fermentation endogène de l’alcool ayant des causes multifactorielles. Le premier cas est issu d’un rapport en 1948 qui concernait un garçon présentant une rupture de l’estomac et dont le contenu sentait l’alcool, en raison d’une fermentation intestinale due à une surpopulation de micro-organismes aptes à la fermentation, principalement Saccharomyces cerevisiae bien connue des brasseurs puisqu’il s’agit de la levure utilisée pour la production de bière, mais aussi des espèces Candida ou encore Klebsiella pneumoniae. C’est en 1952 au Japon que fut décrit pour la première fois le syndrome d’auto-brasserie en tant qu’entité diagnostique au Japon, où on l’appelle « Meitei-sho » (en français : syndrome d’auto-intoxication à l’alcool).
Aux États-Unis, les premiers cas décrits datent des années 1980. Les auteurs rapportent qu’une revue systématique a été publiée au Royaume-Uni en 2020, identifiant 20 cas depuis 1974 dans la littérature scientifique anglaise.

Dans notre étude de cas, les auteurs pensent que la prise de dexlansoprazole et les traitements répétés d’antibiotiques sont la cause sous-jacente de l’apparition du syndrome d’auto-brasserie, en raison de la modification de la flore microbienne qu’ils entraînent.

Une fermentation endogène faible a lieu dans la population normale, mais n’est pas suffisante pour provoquer une intoxication alcoolique. Parmi les facteurs multiples pouvant aboutir à la maladie, les auteurs rapportent la consommation importante de glucides, une prédisposition génétique qui pourrait par exemple altérer la dégradation de l’alcool formé, des troubles du transit gastro-intestinal, des maladies inflammatoires de l’intestin, le diabète.

Image d’en-tête : Illustration Andrea pour Science infuse

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D’abord, s’agit-il vraiment d’un fruit ? Et bien non, malgré sa saveur sucrée ! La pastèque (Citrullus lanatus), parfois appelée melon d’eau, appartient à la famille des cucurbitacées, comme le melon, courgette, le concombre ou le potiron.

L’attrait diététique, les bienfaits pour la santé cardiovasculaire

La pastèque est très attractive du point de vue diététique, car très rafraîchissante, puisque gorgée d’eau qui représente 90 % de sa composition ; ses nutriments essentiels dont plusieurs acides aminés, son goût très doux auquel contribue des sucres, et la couleur de sa chaire rouge apportée par un pigment naturel de la famille des caroténoïdes, le lycopène. Le légume contient aussi plein de vitamines (B, C, D), des anti-oxydants, des minéraux et des oligo-éléments.

Des chercheurs ont effectué une revue des études précliniques et cliniques publiées entre 2000 et 2020 sur l’effet de la pastèque et/ou de L-citrulline (l’un des acides aminés qu’elle contient et considéré comme son composé « signature ») sur la santé cardiovasculaire. Selon les auteurs, il en ressort que des études cliniques ont montré qu’une supplémentation en pastèque et en L-citrulline permettait de réduire la pression artérielle. La consommation de pastèque aurait également un effet favorable sur le contrôle du poids, possiblement en agissant sur le mécanisme de la satiété. L’amélioration de l’homéostasie du glucose dans les modèles animaux de diabète induits par des produits chimiques et des régimes alimentaires a été prouvée, mais les données chez l’humain restent limitées.

D’autres domaines ont été étudiés de façon émergente, comme la santé du cerveau et celle de l’intestin. Dans ce dernier cas la consommation de pastèque améliorerait la fonction de la barrière intestinale et modifierait le microbiote, ce qui peut avoir un impact sur les fonctions physiologiques. Selon les auteurs, « les preuves s’accumulent en faveur d’une consommation régulière de pastèque pour la santé cardio-métabolique« . Il invitent à des recherches futures visant à déterminer la quantité et la fréquence de la consommation de pastèque et/ou citrulline en fonction de différentes types de populations.
Cela semble particulièrement avisé, et la seconde partie de notre article explique en quoi.

Études de cas : le potassium dans le viseur

La pastèque contient plus de 100 mg de potassium pour 100 g de légume. C’est une teneur élevée.
Ce minéral est très important dans l’organisme, il est notamment impliqué dans la régulation de la pression sanguine. Chez l’homme, La kaliémie (taux de potassium sanguin) est normale entre 3,6 et 5,5 mmol/litre. Ce sont les reins qui éliminent le potassium excédentaire qui passe dans l’urine, pour éviter une hyperkaliémie, soit un excès de potassium dans le sang, dont les signes sont en premier lieu des troubles du rythme cardiaque.
Avec ce tableau rapide, le décor est planté pour nous plonger dans la pratique médicale : deux études de cas publié dans la littérature par des médecins américains de l’hôpital Worcester dans le Massachusetts.

Le premier cas est un homme de 56 ans atteint de diabète de type 2 traité par insuline et d’hypertension artérielle traitée par lisinopril (inhibiteur de l’enzyme de conversion). Il souffre également d’une insuffisance rénale chronique avancée (stade 4). C’est en raison d’une syncope qui a duré 15 secondes qu’il se présente aux urgences. Son pouls est ralenti (bradycardie) avec seulement 20 battements par minute et il est en hypotension marquée (62/32 mmHg). À part une sécheresse des muqueuses, son examen clinique est normal. À l’ECG, on détecte une bradycardie sinusale mais également un bloc auriculo-ventriculaire de 1er degré. Il reçoit comme traitement atropine et noradrénaline. Les analyses de laboratoires révèlent un potassium à 7 mmol/l. Vous les savez puisque vous connaissez les valeurs normales : c’est une hyperkaliémie, qui sera traitée à l’hôpital ainsi qu’une une acidose métabolique et d’autres résultats hors des valeurs normales en lien avec ses pathologies. D’où vient cet excès de potassium ? Le patient finit par déclarer qu’il avait consommé de grandes quantités de pastèque tous les soirs pendant les 2 mois écoulés.
Le diagnostic a pu être posé : L’absorption en excès de potassium via la consommation excessive de pastèque, potentialisée par l’insuffisance rénale chronique (IRC) et le traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion, a entraîné l’hyperkaliémie sévère. Celle-ci a provoqué une bradycardie symptomatique avec syncope. Cela comme résultat de l’absorption du potassium en excès. L’IRC a joué un rôle déclencheur clé puisque l’on se souvient que le potassium est éliminé par les reins. Dans l’IRC, les reins fonctionnent moins bien et ne peuvent plus prendre en charge l’excès de potassium aussi efficacement.
Chacun devinera le conseil médical donné au patient : réduire sa consommation de pastèque à un niveau raisonnable. Le respect de cette mesure a permis de ne plus revoir d’hyperkaliémie chez ce patient.

Le second cas est celui d’une femme de 36 ans qui était également atteinte d’IRC, cette fois en phase terminale. Elle devait subir une hémodialyse, étant atteinte en outre d’une néphropathie auto-immune (maladie de Berger). Dans le cadre de la surveillance associée, les examens de laboratoire ont détecté une hyperkaliémie, sans symptômes associés. La kaliémie a ensuite augmenté pour atteindre 7,4 mmol/l, alors que la dialyse permettait un débit rénal normal. Le taux de dialyse a été augmenté, baissant un peu la kaliémie sans toutefois de retour à la normale. Pourtant, quelques semaines plus tôt sa kaliémie était normale. On a finalement identifié le problème : la patiente avait consommé quotidiennement de la pastèque en grosses quantités pendant les trois dernières semaines.

Les médecins concluent de tout cela que l’origine alimentaire (pastèque, melon,…) lors d’une situation d’hyperkaliémie doit toujours être gardée à l’esprit chez les personnes dont l’état de santé les rend sensibles à une modification de l’absorption du potassium. Les affections rénales chroniques sont des facteurs de risque importants à ce titre, car les patients ont des capacités réduites d’élimination du potassium excédentaire. Certains médicaments pour l’hypertension pris au long cours peuvent également augmenter le risque d’hyperkaliémie. Cette dernière peut-être déclenchée par la détérioration de la fonction rénale, la mauvaise observance des traitements médicamenteux, ou donc un apport externe de potassium. Trop de pastèque, dont la consommation peut passer inaperçue, peut réellement mettre la vie des patients atteints d’IRC en danger, rappellent en conclusion les médecins américains.

Recette pastèque estivale

Et pour terminer sur une note positive, un peu de Street Food asiatique : la crème glacée pure pastèque, préparation express à la main sur plaque de fer à – 30 degrés. À consommer avec modération, n’est-ce pas ?

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