Avec 700 prescriptions d’antibiotiques pour 1 000 habitants en 2021 (hors hospitalisation), la France est le 4e plus gros consommateur d’Europe et ce depuis 2018

« Les antibiotiques, c’est pas automatique ». Ce slogan fait partie des campagnes des pouvoirs publics et de la CNAM lancées depuis 20 ans en raison des excès de consommation d’antibiotiques, qui sont une vraie menace pour la santé publique. En effet, la surutilisation d’antibiotiques conduit au développement de résistance aux bactéries de ces produits, ce qui affaiblit leur efficacité. On appelle cela l’antibiorésistance. CE phénomène n’est malheureusement pas compensé par la découverte de nouveaux antibiotiques, qui prend des années. Ajoutons à cela les pénuries d’antibiotiques de plus en plus inquiétantes.
Les antibiotiques sont des médicaments sur prescription médicale. Chacun comprendra donc que c’est en premier lieu les médecins qui sont concernés. Les campagnes de santé publique les concernent donc au moins au même titre que le grand public.

Devant la France dans ce palmarès peu prisé pour les objectifs de santé publique, on trouve en Europe en tête la Grèce, la Roumanie et la Bulgarie, la France arrivant en 4e place.

Décroissance des prescriptions depuis 10 ans, recrudescence en 2021

La sensibilisation des médecins porte ses fruits depuis 10 ans avec une baisse régulière des prescriptions. La pandémie de Covid-19 en 2020 a entrainé une chute bien plus marquée du fait des mesures sanitaires (gestes barrières, confinements).
On observe une reprise en 2021 particulièrement chez les enfants jusqu’à 4 ans en au dernier trimestre. La cause en est l’abandon des mesures barrières, le retour des infections hivernales

Médecins et antibiotiques concernés par la reprise des prescriptions

Près des 3/4 des prescriptions d’antibiotiques sont faites en ville par des médecins généralistes (72,4%) , suivi des dentistes (14,2%). Les pédiatres représentent 2,1 % des prescriptions. Ce sont ainsi les généralistes, prescripteurs de poids, qui ont également fourni les plus gros efforts de leur mauvaise habitude de prescription excessive d’antibiotiques.

Dans le viseur de la reprise des prescriptions : l’amoxicilline avec + 12 % d’augmentation des prescriptions en 2021, et en deuxième lieu l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique : + 7 % puis la classe des céphalosporines avec + 3 %. Or ces deux antibiotiques sont particulièrement à l’origine de résistances, ce qui nécessite de restreindre d’autant plus leur prescription.

Forte disparité régionale, PACA et Hauts de France en tête

Comment expliquer ces disparités géographiques ? Santé Publique France évoque la pyramide des âges variable selon le territoire, mais aussi l’état de santé de la population, l’offre de soins, l’activité médicale, entre autres.

Objectifs de l’OMS non atteints pour la France

L’Organisation mondiale de la santé définit des limites à ne pas dépasser fixées en Dose définie journalière (DDJ). La France se situe à 21,5 DDJ pour 1 000 habitants par jour, or l’objectif est de 20 au niveau national.

En conclusion, si 2020 a permis d’accélérer une baisse salutaire pour la santé publique de la consommation d’antibiotiques, 2021 n’a pas permis sa poursuite. Pour autant, Santé Publique France ne le voit pas comme un retournement de tendance face à la décrue engagée depuis 10 ans. 2020 a surtout été une année atypique à cause de la pandémie de Covid19. Les données de 2022 seront donc importantes pour évaluer si la baisse long terme observée jusqu’ici est durable.

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Situation pour le Covid-19

Au 10 novembre, les indicateurs épidémiologiques hebdomadaires suivis de près par Santé Publique France font état d’une nouvelle évolution dans le bon sens pour la semaine passée avec une baisse de 15 % du taux d’incidence (156 694 nouveaux cas confirmés pour 100 000 habitants).

Les nouvelles admissions en service de soins critiques on baissé de 27 % avec 355 cas et le nombre de décès de 16 % avec 379 cas. Pour ce dernier indicateur, il faisait de la « résistance » ces dernières semaines, c’est donc satisfaisant de voir désormais tout aller dans le même sens. Rappelons que c’est le sous-lignage d’Omicrons BA.5 qui domine largement sur le territoire avec 92 % selon la dernière enquête Flash.

Plan d’urgence à l’hôpital pour la bronchiolite

L’organisme public rapporte que les hospitalisations pour bronchiolite représentent 50 % des hospitalisations suite à un passage aux urgences chez les enfants de moins de 2 ans, alors que ce pourcentage était d’environ 40 % lors des pics des saisons précédentes

Nous avions lancé l’alerte dans un article il y a quelques semaines concernant un démarrage précoce et fort de cette épidémie saisonnière récurrente, qui vient d’amener le ministre de la Santé François Braun à déclencher le plan d’urgence national dévolu aux situations sanitaires exceptionnelles. Chaque année, cette bronchiolite provoque des hospitalisations record, mais cette année avec cette arrivée très tôt et massive de cas, et dans un contexte très fragilisé par la pandémie de Covid des capacités d’accueil à l’hôpital qui est particulièrement marqué en pédiatrie, la situation est préoccupante. Actuellement l’ensemble du territoire est concerné avec un peu plus d’intensité dans le nord du pays.

Il est à noter que ce plan ORSAN (organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles) EPI-CLIM n’est pas déclenché au niveau national mais pour les établissements fragilisés, qui par ce dispositif sont mobilisés pour une activité plus intense de prise en charge des patients. La France ne fait pas figure d’exception dans le monde, l’Europe et les États-Unis sont touchés par la vague.

Quelles hypothèses pour expliquer cette vague anormalement forte et précoce ?

Sophie Vaux, experte de Santé Publique France a fourni des hypothèses à l’AFP. La circulation simultanée de virus plutôt que de se succéder en est une des principales. En cet automne, nous avons grippe, virus de bronchiolite dont principalement le VRS mais pas que, et le SARS-CoV2 : « Le principal responsable de la bronchiolite et de ses effets les plus graves, le VRS, circule plus précocement. D’autres virus pouvant provoquer la bronchiolite, comme les rhinovirus ou metapneumovirus, circulent aussi actuellement« .

Une autre hypothèse selon elle est la notion controversée de « dette immunitaire », qui ne plaît pas forcément aux défenseurs des mesures anti-Covid considérées à l’époque comme « liberticides » par certains. Cela reste une hypothèse.

Importance de la prévention

Nous insistions déjà là-dessus lors de notre article initial sur la bronchiolite. On persiste aujourd’hui en retranscrivant tout simplement les recommandations officielles pour la prévention ainsi que la prise en charge des cas, mise à jour le 9/11/2022 par le ministère de la Santé et de la Prévention

Des gestes simples à adopter pour protéger les enfants et limiter la circulation du virus

Les parents de nourrissons et jeunes enfants peuvent adopter des gestes barrières et des comportements simples et efficaces pour protéger leurs enfants et limiter la transmission du virus à l’origine de la bronchiolite :

 Limiter les visites au cercle des adultes très proches et non malades, pas de bisous, ni de passage de bras en bras, pas de visite de jeunes enfants avant l’âge de 3 mois ;
 Se laver les mains avant et après contact avec le bébé (notamment au moment du change, de la tétée, du biberon ou du repas) ;
 Laver régulièrement les jouets et doudous ;
 Porter soi-même un masque en cas de rhume, de toux ou de fièvre. Faire porter un masque aux visiteurs en présence du nourrisson ;
 Si le reste de la fratrie présente des symptômes d’infection virale même modérés, les tenir à l’écart du bébé à la phase aiguë de leur infection ;
 Éviter au maximum les réunions de familles, les lieux très fréquentés et clos comme les supermarchés, les restaurants ou les transports en commun, surtout si l’enfant a moins de trois mois ;
 Aérer quotidiennement au moins 10 mn par jour le lieu de vie de l’enfant, en particulier la chambre où il dort, et éviter de fumer à l’intérieur du domicile, en particulier dans la chambre de l’enfant ;
 Éviter l’entrée en collectivité (crèches, garderies…) avant 3 mois, ne pas confier son enfant à une garde en collectivité les jours où il présente des symptômes d’infection virale.

Conduite à tenir en cas d’enfant malade

La majorité des bronchiolites est bénigne et guérit spontanément en quelques jours. Il n’existe pas de traitement anti-virus spécifique. De même, l’infection étant virale, les antibiotiques sont inutiles.

Les parents sont invités à consulter en priorité leur médecin traitant qui leur donnera des consignes de soin (fragmentation de l’alimentation, réhydratation, nettoyage et désencombrement régulier du nez de l’enfant, aération de l’espace intérieur). Les symptômes étant susceptibles de s’aggraver au cours des premiers jours, puis de s’améliorer progressivement, on aura pris soin d’expliquer aux parents comment surveiller l’évolution des symptômes.

Au besoin, les services SOS Médecins, les réseaux bronchiolite présents dans certains départements peuvent également être sollicités. En cas de doute, un appel au 15 permettra d’orienter vers le recours le plus adapté.

Dans les situations suivantes, une hospitalisation peut être nécessaire :

 L’enfant est âgé de moins de six semaines ;
 Il s’agit d’un ancien prématuré âgé de moins de trois mois ; il a déjà une maladie respiratoire ou cardiaque identifiée ;
 L’enfant boit moins de la moitié de ses biberons à trois repas consécutifs ;
 L’enfant vomit systématiquement ;
 L’enfant dort en permanence, ou au contraire, pleure de manière inhabituelle et ne peut s’endormir.

Il est recommandé de ne pas se rendre directement aux urgences et d’appeler le 15 avant de se déplacer, pour être orienté vers la structure la plus adaptée.

Pour aller plus loin…

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En métropole, parmi les 6 167 enfants de moins de 2 ans concernés :
– 5 666 (92%) étaient âgés de moins de 1 an et 1 978 (32%) ont été hospitalisés.
– Parmi les 1 978 enfants hospitalisés, 1 875 (95%) étaient âgés de moins de 1 an

Ce « décollage » de l’épidémie de bronchiolite, très précoce, st impressionnant et inquiétant, si l’on regarde les données des saisons précédentes et dans les circonstances actuelles de services d’urgence fragilisés y compris en pédiatrie :

Brochure de sensibilisation à destination des parents

On ne sait pas à ce jour expliquer le phénomène. Le VRS, virus respiratoire syncytial, les rhinovirus et les virus para-influenza de type 3 sont typiquement en cause dans cette pathologie. D’autres sont moins fréquemment en cause (virus influenzae (grippe) et adénovirus entre autres)
Le SarS-CoV2 responsable du Covid est-il en cause ici ? Certains ‘activistes » et autres « covidistes » de réseaux sociaux s’empressent de le dire de la même façon qu’ils lui ont attribué les hépatites infantiles d’origine inconnue.

Quoi qu’il en soit, la sensibilisation et la prévention sont importantes et passe par l’éducation des parents. Santé Publique France propose une brochure pdf téléchargeable dont voici le contenu :

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L’épidémie continue d’affecter principalement les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes qui ont déclaré avoir eu récemment des rapports sexuels avec un ou plusieurs partenaires masculins, ce qui ne suggère aucun signal de transmission soutenue au-delà de ces réseaux pour le moment.

Données épidémiologiques

Du 1er janvier au 4 juillet 2022, 6 027 cas de monkeypox confirmés en laboratoire et trois décès ont été signalés à l’OMS dans 59 pays/territoires/zones de cinq Régions de l’OMS (Région africaine, Région des Amériques, Région de la Méditerranée orientale, Région européenne, Région du Pacifique occidental) (tableau 1). Depuis la publication du précédent bulletin d’information sur les flambées épidémiques le 27 juin 2022, 2 614 nouveaux cas (soit une augmentation de 77 %) et deux nouveaux décès ont été signalés ; neuf nouveaux pays/territoires/zones ont signalé des cas. Dix pays n’ont pas signalé de nouveaux cas depuis plus de 21 jours, durée maximale de la période d’incubation de la maladie.

Démographie des cas

Parmi les cas dont l’orientation sexuelle a été déclarée, 60 % (1 214/2025) se sont identifiés comme homosexuels, bisexuels et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ; et 41 % (335/827) des cas dont le statut sérologique était connu étaient positifs pour le VIH.

Les infections associées aux soins de santé ne peuvent être exclues et des investigations supplémentaires sont en cours pour déterminer si l’infection chez les travailleurs de la santé était due à une exposition professionnelle. Parmi les cas signalés, 25 cas à ce jour seraient des travailleurs de la santé.

Présentation clinique

La présentation clinique des cas de monkeypox associés à cette épidémie est atypique, car de nombreux cas dans les zones nouvellement touchées ne présentent pas le tableau clinique classiquement décrit pour le monkeypox (fièvre, gonflement des ganglions lymphatiques, suivi d’une éruption centrifuge). Parmi les cas qui ont signalé au moins un symptôme, 81 % présentaient une éruption systémique (éruption généralisée sur le corps), 50 % une fièvre et 41 % une éruption génitale.

L’OMS continue de suivre de près la situation et de soutenir la coordination internationale et le partage d’informations avec les États membres et les partenaires. Les États Membres ont mis en place des interventions cliniques et de santé publique pour coordonner la recherche exhaustive des cas, la recherche des contacts, les examens de laboratoire, l’isolement, la prise en charge clinique, la mise en œuvre de mesures de prévention et de lutte contre l’infection et les activités de vaccination, ainsi que le soutien à la recherche épidémiologique et aux contre-mesures.

Surveillance et analyses de laboratoire

Toute personne répondant à la définition clinique d’un cas suspect doit se voir proposer un test de dépistage. En outre, les facteurs de risque d’infection, tels que le fait d’être un gay, un bisexuel ou un autre homme ayant des rapports sexuels avec des hommes, de déclarer un nombre élevé de partenaires sexuels au cours des trois semaines précédentes et d’avoir assisté à un rassemblement où un cas confirmé a été signalé, peuvent suggérer la nécessité d’un test de dépistage du virus du monkeypox (MPXV). Lorsque la suspicion d’une infection par le virus du monkeypox est élevée, l’identification d’un autre agent pathogène provoquant une éruption cutanée ne doit pas empêcher la recherche du MPXV, car des co-infections ont été identifiées. Le test primaire pour le diagnostic du monkeypox est la PCR du matériel de la lésion cutanée. En outre, d’autres spécimens tels qu’un écouvillon oral, nasopharyngé ou rectal peuvent également être recueillis, le cas échéant.

Le séquençage génomique de l‘acide désoxyribonucléique (ADN) viral du virus de la variole du singe trouvé dans la flambée actuelle est en cours, lorsqu’il est disponible ; les données issues des essais de réaction en chaîne par polymérase (PCR) et du séquençage du génome indiquent que les génomes du virus du monkeypox détectés appartiennent au clade ouest-africain. Bien que les pays ne soient tenus d’informer l’OMS des cas probables et confirmés que par le biais des communications prévues par le Règlement sanitaire international (2005), tous les cas suspects doivent être signalés aux autorités nationales.

L’OMS a préparé un cahier d’investigation de cas (CIF) approfondi sur les cas de monkeypox, ainsi qu’un formulaire de déclaration des cas (CRF) qui définit les données minimales qui doivent être déclarées à l’OMS. Actuellement, l’OMS a reçu le CRF pour environ 80% du total des cas confirmés déclarés au niveau mondial. La cohérence et l’exhaustivité de ces données varient considérablement d’un pays à l’autre. Un protocole pour soutenir l’investigation approfondie des cas à l’aide du CIF sera publié prochainement.

Actuellement, l’OMS recommande à tous les contacts connus, ou aux personnes qui pensent avoir été exposées, de surveiller leurs symptômes pendant 21 jours à compter du dernier contact connu ou suspecté avec un cas, et de demander un test si des signes ou des symptômes de la variole du singe se manifestent. En l’absence de symptômes, le test et la quarantaine ne sont pas nécessaires, mais les contacts sont encouragés à pratiquer rigoureusement l’hygiène des mains et le protocole respiratoire, à éviter tout contact avec des enfants ou des personnes immunodéprimées ou enceintes, et à éviter toute forme de contact sexuel pendant 21 jours. Les voyages non essentiels sont déconseillés.

Prévention et contrôle de l’infection (PCI)

La mise en œuvre de mesures appropriées de prévention et de contrôle de l’infection, par exemple un espace de protection adéquat, la ventilation, l’hygiène des mains, l’utilisation d’équipements de protection individuelle (EPI), le nettoyage et la désinfection de l’environnement, et la formation des agents de santé, est essentielle pour atténuer et contrôler la transmission du monkeypox, dans les établissements de soins et dans la communauté.
Les agents de santé doivent appliquer les précautions standard et procéder à une évaluation des risques pour déterminer s’il est nécessaire d’utiliser des précautions basées sur la transmission. Les précautions standard comprennent l’hygiène des mains, l’hygiène respiratoire et le protocole concernant la toux, le placement du patient, l’EPI, la technique aseptique, la sécurité des injections et la prévention des blessures par objets tranchants, le nettoyage et la désinfection de l’environnement, la manipulation correcte du linge et de la literie, la décontamination et le retraitement des articles et équipements de soins aux patients réutilisables et la gestion des déchets. L’OMS conseille de mettre en œuvre des précautions fondées sur la transmission (par contact et par gouttelettes) pour tout cas suspect ou confirmé de variole du singe dans les établissements de santé, y compris l’utilisation de respirateurs par les agents de santé,

Prise en charge clinique, vaccins et traitements

La prise en charge des patients atteints de monkeypox suspectée ou confirmée nécessite une identification précoce grâce à des protocoles de dépistage adaptés aux contextes locaux, un isolement rapide et la mise en œuvre rapide des mesures de PCI appropriées décrites ci-dessus, des tests pour confirmer le diagnostic, une prise en charge symptomatique des patients atteints de monkeypox léger ou non compliqué, ainsi que la surveillance et le traitement des complications et des affections potentiellement mortelles telles que la progression des lésions cutanées, une infection bactérienne secondaire des lésions cutanées, des lésions oculaires et, rarement, une déshydratation sévère, une pneumonie grave ou une septicémie.
Les patients atteints de monkeypox ou non compliquée qui s’isolent à leur domicile doivent faire l’objet d’une évaluation minutieuse de leur capacité à s’isoler en toute sécurité et à maintenir les précautions de PCI requises à leur domicile afin de prévenir la transmission aux autres membres du foyer et de la communauté et d’avoir accès aux soins en cas de progression ou d’aggravation. Les précautions (isolement et mesures PCI) doivent rester en place jusqu’à ce que les lésions aient formé des croûtes, que les croûtes soient tombées et qu’une nouvelle couche de peau se soit formée en dessous.

Pour permettre une évaluation fiable des interventions thérapeutiques, il est préférable de procéder à des essais randomisés en utilisant les protocoles CORE. À moins qu’il n’y ait des raisons impérieuses de ne pas le faire, tous les efforts doivent être faits pour mettre en place des essais randomisés. Il est possible de mener des études contrôlées par placebo, en particulier chez les personnes présentant un faible risque de maladie sévère Le recueil harmonisé de données sur la sécurité et les résultats cliniques, à l’aide de la plateforme clinique mondiale de l’OMS pour le monkeypox, constituerait un ensemble de données minimum souhaitable dans le contexte d’une épidémie, y compris l’événement actuel.

Vaccins

L’OMS a récemment élaboré des recommandations provisoires sur la vaccination contre le monkeypox. L’OMS a vivement encouragé les États Membres à tenir compte du contexte de l’actuelle flambée épidémique de variole dans plusieurs pays et à réunir leurs groupes consultatifs techniques nationaux sur la vaccination afin d’examiner les données probantes et de formuler des recommandations sur l’utilisation des vaccins en fonction du contexte national.
Toutes les décisions relatives à l’immunisation des personnes avec des vaccins contre le monkeypox (avant ou après exposition) devraient être prises par un processus décisionnel clinique partagé entre les professionnels de santé et la personne à vacciner, sur la base d’une évaluation conjointe des risques et des bénéfices, au cas par cas. Les États membres qui utilisent des vaccins contre le monkeypox sont encouragés à le faire dans le cadre d’études cliniques concertées utilisant des méthodes de conception et des outils de recueil de données cliniques et de résultats normalisés afin d’accroître rapidement la production de données probantes, en particulier sur l’efficacité et la sécurité des vaccins.
Lorsque la participation à des essais cliniques d’efficacité contre placebo pour les vaccins contre le monkeypox et les calendriers de vaccination n’est pas considérée comme possible, l’utilisation d’une gamme d’autres modèles robustes de conception d’études pour évaluer l’efficacité des vaccins doit être rapidement mise en place en utilisant des méthodes standard de recueil de données.

Communication des risques et engagement communautaire (CREC)

Les États membres doivent concentrer leurs efforts sur la sensibilisation, la gestion de la perception des risques, le maintien de la confiance et le soutien proactif aux personnes à risque afin qu’elles prennent des décisions éclairées pour se protéger et protéger les autres contre la variole du singe.
Le 24 juin, l’OMS a publié des recommandations provisoires sur les méthodes et les considérations relatives à la communication des risques et à l’engagement communautaire (RCCE) pour le monkeypox. Ce document contient des recommandations sur l’identification et la communication avec les populations touchées et les publics clés, et sur la manière d’éviter la stigmatisation dans les communications de proximité. Il comprend également des messages clés sur les symptômes du monkeypox, la transmission, les mesures de prévention et la communication sur l’incertitude. Ce document fournit également des conseils en matière de CREC aux responsables et aux planificateurs de rassemblements et d’événements, où un contact physique étroit peut créer un environnement propice à la transmission de la variole du singe. De plus, ce document comprend un recueil de recommandations sur les méthodes et les ressources de CREC pour soutenir la réponse au monkeypox.

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Une autre information de ce jour hors France, est la recommandation ce jour au Royaume-Uni, pays particulièrement touché de ka vaccination prophylactique chez les personnes HSH.

Répartition des 277 cas confirmés en France

• 195 en Ile-de-France
• 16 en Occitanie
• 14 en Auvergne-Rhône-Alpes
• 16 en Nouvelle-Aquitaine
• 12 dans les Hauts-de-France
• 12 en Provence-Alpes-Côte d’Azur
• 6 en Normandie
• 3 en Bretagne
• 1 en Centre-val de Loire
• 1 en Bourgogne-Franche-Comté
• 1 en Grand-Est
  
  La nouveauté parmi ces cas : une femme parmi des hommes âgés de 19 à 71 ans (médiane : 34 ans)
  
  
  

Le diagnostic a eu lieu dans les 3 semaines après l’apparition de symptômes, avec une médiane à 7 jours.

Symptomatologie

• 78 % ont présenté une éruption génito-anale
• 75 % une éruption sur une autre partie du corps
• 70 % une fièvre et 69% des adénopathies
  
  11 malades investigués étaient immunodéprimés.
  

Enquêtes épidémiologiques

La plupart des malades sont incapables d’identifier qui aurait pu les contaminer, mais 38 cas sont des cas secondaires (contamination par des cas déclarés).

Un nombre significatifs de cas concernent des personnes ayant voyagé à l’étranger, soit 67 personnes, principalement en Europe.

Communication ciblée

Ce sont les personnes HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) qui constituent les groupes de population à risque. Une affiche de sensibilisation est désormais disponible. Elle résume les points essentiels sur la maladie et la conduite à tenir en cas d’infection. Elle est disponible en format A3 et flyer double page A5/pdf.
Elle est diffusée, ainsi que des fiches conseil dans les communautés concernées et leurs lieux habituels de fréquentation, avec l’aide des ARS et d’associations.

Le site Sexosafe dédié à la sexualité des personnes HSH propose une page d’informations détaillées sur le monkeypox.

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