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La médecine et les soins de ville épinglés par la Cour des comptes qui appelle à l’accélération de sa réorganisation

Il s’agit d’un rapport paru le 7 juillet, il est accablant et prône l’urgence de changements en profondeur afin de garantir la qualité de soins de santé en ville : trop de libertés pour les médecins, (installation, prescription, rémunération,…), pas assez de négociations et de contrôle, manque d’objectifs influençant la rémunération. La maîtrise des dépenses, essentiellement publiques, est aussi en jeu.

Ce travail s’inscrit dans un ensemble sur le thème de l’évaluation des dépenses de santé afin de donner un support aux projets de lois de finances et de financement de la sécurité sociale en 2024. Il s’agit aussi plus largement de questionner et d’orienter les politiques publiques.

Périmètre des soins de ville

Cela comprend principalement les honoraires médicaux et paramédicaux, les produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux), les indemnités journalières, la biologie et les transports sanitaires. Les dépenses en la matière représentent plus de 107 millions d’euros en 2022, soit le premier poste de dépenses pour l’assurance maladie, devant l’hôpital (plus de 98 millions d’euros). Le poids des rémunérations des professionnels de santé dans les soins de ville est de près de 40 %.

Dépenses des soins de ville financées par l’assurance maladie en 2022 (M €) – Source : Cour des comptes


Traditionnellement, l’enveloppe budgétaire est dépassée chaque année, c’était le cas en 2022 avec un dépassement de plus de 5 millions d’euros. Pour la Cour des comptes, ce n’est pas une fatalité mais le résultat de l’absence de mécanismes de maîtrise des dépenses en cours d’année, système pourtant en vigueur pour l’hôpital.

Les soins de santé sont financés par l’assurance maladie et les complémentaire santé en support

C’est important de le rappeler et la Cour des comptes le fait, d’autant que les médecins mettent souvent l’argument de côté pour ceux qui exercent en « libéral »; un exercice libéral bien particulier en ce sens qu’il est financé par l’État et donc, les contribuables, pour 80 % des dépenses de santé globalement et près de 70 % pour les soins de ville. La prise en charge complémentaire par les mutuelles santé est très imbriquée à cela; 95 % de la population française en bénéficiant. Au final, les dépenses de santé par les ménages (reste à charge) ne cesse de décroître depuis 20 ans et représente 7 % en 2021.

Pour remettre en perspective, les dépenses de santé représentent 12 % du PIB français. La prise en charge par l’assurance maladie et de 247 millions d’euros dont 43 % pour les soins de ville (données 2022). Ce chiffre est énorme et la Cour des Comptes met en face l’incohérence du système de soins de villes qui repose sur des libertés importantes : liberté d’installation et liberté de prescription pour les médecins, ce à quoi on peut ajouter la liberté de dépassements d’honoraires dans le secteur 2, et liberté de choix des praticiens par les patients. La Cour des comptes estime que ce système a montré ses limites économiques. Elle évoque le caractère inflationniste des paiements à l’acte et la logique de « guichet » réduisant la possibilité de régulation par les pouvoirs publics.

La Cour des comptes épingle particulièrement ce secteur 2, dont la part progresse toutes spécialités confondues. Les dépassements d’honoraires sont payés par les patients, directement ou via leurs cotisations de mutuelle santé. De plus, l’existence de ce secteur renforce les inégalités d’accès aux soins. Aujourd’hui, plus de la moitié des médecins spécialistes pratiquent le dépassement d’honoraires.

Source : Cour des comptes

Rappelons que l’association de consommateurs UFC-Que Choisir milite pour la fin du dogme de la libre installation des médecins mais aussi pour la fermeture du secteur 2 pour les nouveaux médecins, en ligne avec les constats de la Cour des comptes.

Négociation conventionnelle

Les tarifs des actes de consultation dans le secteur des soins de ville a lieu par négociation avec les différentes catégories de professionnels de santé concernés. La Cour des comptes note la passivité des pouvoirs publics qui n’utilisent pas les outils à disposition pour réguler les dépenses, tout particulièrement les honoraires de rémunération des professionnels de santé.

On trouve pour les rémunérations en soins de ville de l’exercice libéral mais aussi salarié, au sein de structures autonomes : cabinets médicaux, centres de santé, cliniques, pharmacies d’officine, laboratoires de biologie médicale, centres d’imagerie, etc.

Pour les médicaments, la régulation existe mais ses mécanismes ont perdu en efficacité au fil du temps, selon la Cour des comptes, en raison de l’évolution des marchés et de l’économie des produits pharmaceutiques.

Manque d’interdisciplinarité et de rémunération sur objectifs

La Cour des comptes ne manque pas de rappeler que les pouvoirs publics font des efforts pour structurer l’offre d’un secteur « par nature extrêmement diffus », dans l’intérêt des patients. Elle ne manque pas de mettre en avant que la dynamique n’est pas favorable avec le vieillissement de la population entraînant maladies chroniques et perte d’autonomie. Cela nécessite coordination des professionnels de santé avec partage de connaissance, ainsi qu’une rémunération fondée sur des objectifs de santé publique. Pour la Cour des comptes, tous ces aspects sont insuffisants aujourd’hui pour permettre un parcours de soins efficace et de qualité pour la population. Il manque aussi des outils d’évaluation de l’efficacité et de la qualité des soins.

La conjoncture de déserts médicaux y compris médecins généralistes aggrave le problème avec inégalité d’accès aux soins. 6 millions d’assurés n’ont pas de médecin référent. Cela pose des problèmes de qualité des soins et des problèmes financiers.

Modifications en profondeur nécessaires

En conclusion, la Cour des comptes appelle à une accélération de la transformation de l’organisation des soins, axé sur la mise en œuvre d’un « virage numérique » en santé, assurer la couverture territoriale pour les différentes professions de santé, renforcer la prévention, la qualité et la coordination des soins, et assurer en lien de nouveaux modes de rémunération avec une part plus significative basée sur objectifs.

C’est une question de « pertinence de la dépense publique », invoque la Cour des comptes. Les médecins libéraux n’aiment pas qu’on le rappelle, mais c’est bien principalement les pouvoirs publics qui financent leur rémunération ainsi que leurs études.

La Cour des comptes appelle aussi à maîtriser les dépenses en responsabilisant les acteurs, ce qui implique contrôle de la facturation et lutte plus intense contre la fraude. Les négociations avec les professionnels de santé doivent tenir compte des ressources disponibles et avec une perspective pluriannuelle. Tout un programme dans un monde médical très corporatiste en France, entraînant une focalisation et de la rigidité pour préserver acquis et monopole.

Le corporatisme médical en frein majeur

On pourra commenter en rappelant que le gouvernement fait de nombreux efforts pour réformer le système dans le sens préconisé pour recentrer les soins autour du patient dans un parcours de soins pluridisciplinaires dans lequel il est au centre, et non plus dans la file d’attente du médecin. C’est la loi Ryst, passée récemment mais qui a fait un tollé, car faire monter les autres professionnels de santé en compétences et en responsabilité, c’est toucher à leur monopole.
Il y a eu aussi un projet de loi transpartisane pour réguler l’installation médicale sur le territoire, dans la situation exceptionnelle que nous vivons. Elle n’est pas passée. Guillaume Garot, son instigateur, l’a pris de manière philosophique, estimant que c’était trop tôt dans les esprits. Il faudra revenir à la charge. Pourtant, d’autres professionnels de santé subissent une régulation à l’installation, ce qui montre combien la profession médicale est protégée en décalage avec les besoins et les exigences pour les autres professionnels de santé. Plutôt, les médecins ont préféré faire des grèves très suivies et manifester pour augmenter de façon aberrante le prix des consultations. Des syndicats de médecins ont agité le spectre du déconventionnement si leurs revendications n’étaient pas satisfaites, considérant que la demande est telle qu’ils sont maître pour imposer leurs conditions car on s’arrache leurs services. C’est peut-être sans compter le poids des mutuelles, aptes à référencer les médecins à leurs conditions. On voit donc un extrême décalage entre les recommandations objectives et de bon sens de la Cour des comptes, qui visent à contribuer à sauver un système de santé. Il faudra donc beaucoup d’engagement et certainement une certaine fermeté des gouvernants pour redresser la barre et entrer dans un système de soins de ville qui progresse significativement en fonction des impératifs et contraintes. Avec un déficit de 30 milliards d’euros en 2020, la barre est haute, elle exige des changements organisationnels et de pratiques professionnelles en profondeur. Ne l’oublions pas, la santé est bien un service public, les médecins devront inéluctablement l’intégrer à l’instar des autres professionnels de santé;

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