Sondage ATU bamlanivimab auprès des membres de C4S

Suite à la publication d’une Autorisation temporaire d’utilisation d’un anticorps monoclonal, le bamlanivimab, Citizen4Science a vivement réagi en publiant un communiqué dès le 28 février, suivi par la Société française de pharmacologie et de thérapeutique le lendemain, puis par la SPILF.

Nous nous insurgions contre l’autorisation d’un produit non éprouvé assorti de risques dépassant le cadre de al simple évaluation du rapport bénéfice/risque du médicament expérimental (risque d’hospitalisation, risque de sélection de variants, d’engorgement des hôpitaux en lien à une faisabilité faible, d’alimentation des théories complotistes,…).

Citizen4Science a été la première a réagir par voie de communiqué ainsi qu’à demander l’annulation pure et simple de cette ATU, pointant les autorités sanitaires et le laboratoire concerné par la soumission d’un dossier insuffisant.

Cette affaire a été largement médiatisée, et nous avons voulu savoir la perception des membres au moyen d’un sondage.

En voici les résultats.

L’échantillon représente un peu plus de 15 % de la communauté C4S avec 130 répondants.

Le communiqué est paru le 28 février et le sondage a été fait pendant la période des vacances scolaires.
On voit néanmoins que presque tout le monde était au courant de la polémique ATU bamlanivimab.

 

 

Sur le fond la grande majorité des répondants, soit près de 71 %, adoptent l’avis formulé par C4S dans son communiqué, à savoir que l’ATU n’est pas justifiée.

On notera cependant que plus d’un quart des répondants ne savent pas répondre à cette question.

Pour analyser cela, voyons déjà si les répondants ont lu le communiqué de C4S qui justifie notre position :

On s’aperçoit que les proportions coïncident avec 73 % de répondants qui ont lu le communiqué.

On ne tombera surtout pas dans le piège d’en conclure que ceux qui n’ont pas lu le communiqué n’ont pas d’avis sur le sujet, car techniquement nous ne pouvons pas le savoir.

Nous sommes cela dit rassurés de savoir que l’écrasante majorité des répondants ne sont pas  partagent la position du communiqué de l’association.

Nous avions posé une question supplémentaire à réponse libre : “En cas de réponse “Non ou Partiellement” (sur l’accord ou non avec le communiqué), sur quoi n’êtes-vous pas d’accord ?

On trouve principalement les réponses suivantes :

– Communiqué non lu (conduisant à réponse “partiellement”)
– C’est aux médecins des patients potentiels de décider (là, il va falloir que le membre concerné se manifeste pour qu’on lui explique !)
– Le communiqué est trop technique pour bien comprendre (plusieurs fois).

Cette dernière réponse nous interpelle. Le sujet du communiqué est très technique car il est multi-disciplinaire : pharmacologie, réglementaire, sanitaire, le sujet est complexe et relève ainsi d’expertises multiples.
Finalement, il est normal pour un citoyen de ne pas avoir d’avis sur des sujets hautement techniques. Pour des Citizens (membres de C4S), on peut imaginer qu’ils sont plus avertis sur le sujet. Il aurait été intéressant de faire un sondage comparatif dans la population générale.

Autre point : un communiqué est à destination de tout public mais n’est pas  pour autant un document de vulgarisation.

Aussi, nous avons tenté de représenter graphiquement nos messages principaux du communiqué, qui s’articulent autour de risques multiples que représente cette ATU, en espérant que certains y trouveront un intérêt :

 

 

 

 

 

Avis de la HAS du 19/3 sur la vaccin AZ : l’évaluation des risques en question

Historique

29/01 : AMMc (conditionnelle) Europe
2/02 : avis HAS = limité < 65 ans car trop peu de données d’étude > 65 ans + priorité soignants et  50-64 ans avec comorbidités
1/03 : avis HAS = extension > 65 ans au vu du complément de données UK vie réelle
11/3 : Début des suspensions en chaîne en Europe pour env. 30 cas de thromboses dont CIVD et TVC au nom du principe de précaution

L’avis de L’EMA

1.Pas d’augmentation du risque global et bénéfice/risque toujours très favorable (nombre d’EI inférieurs aux événements dans la pop générale)
2.Analyse risque sous groupe CIVD ET TVC : au 16/3 (UE+RU) 25 cas =  18 TVC et 7 CIVD avec 9 décès sur 20 M personnes (UE+RU) la plupart < 55 ans et femmes
– France 1 CIVD (F26) et 2 TVC (H51 F24) pour 1,4 M doses
– RU au 18/3, 5 TVC sur 11 M de personnes vaccinées majorité >65 ans

Sur la base de l’incidence (fréquence) des TVC et CIVD dans la pop générale, l’EMA a fait un calcul du nombre attendu de cas dans la population vaccinée AZ et conclut à un signal de pharmacovigilance avec
– risque x 5 pour CIVD
– risque x 8 pour TVC
et tenant compte de l’âge des cas rapportés, que ce signal ne concerne pas les populations âgés.
Conclusion EMA : le lien de causalité avec le vaccin AZ ne peut être exclu.
Recommandation EMA: vaccination peut reprendre sans délai mais « possible surrisque TVC/CIVD chez < 55 ans

L’avis de la HAS

le 19/3, suite à l’avis de l’EMA :

  • La vaccination peut reprendre sans délai
  • Personnes > 54 ans : vaccin AZ car personnes âgées prioritaires sur 2 prochains et non concernées par le signal PV
  • Personnes < 55 ans : vaccin à ARNm (jusqu’à données complémentaires)
  • < 55 ans ayant eu dose 1 de vaccin AZ : l’HAS se positionnera prochainement pour choix du vaccin dose 2 (essais “hétérologues” en cours pour savoir si on peut changer de vaccin) et rappelle le délai de 12 semaines entre les doses (la dose 1 protège 12 semaines)

Analyse critique : des messages brouillés

La HAS a validé le signal de pharmacovigilance émis par l’EMA. Sur cette base, tenant compte de la priorité actuelle de vaccination des > 50 ans, elle propose de réserver le vaccin AZ aux > 54 ans dans le strict respect de l’avis EMA. Elle temporise ainsi, misant sur la possibilité d’interchanger les vaccins pour la dose 2 dans quelques semaines et sans doute sur la disponibilité accrue d’autres vaccins prochainement (livraisons Pfizer, Moderna, et Janssen) avec possibilité d’indications élargies.

Le positionnement est donc : validation du principe de précaution, tout en sécurisant la campagne vaccinale.

Validité du signal de pharmacovigilance

Le signal PV émis par l’EMA est-il fiable ? On ne connaît pas de façon claire l’incidence des événements rares de CIVD/TVC dans la population. Le chiffre de 0,5 % est pris comme référence, mais il est vraisemblablement sous-évalué. La pharmacovigilance renforcée actuelle dans le cadre de la campagne de vaccination permet de détecter des cas qui ne l’auraient pas été en temps normal. Le très faible nombre de cas du fait de la rareté de ces événements donne rapidement des facteurs de multiplication élevés pour les signaux détectés.
Ainsi la fiabilité de ce signal est douteuse. On ne peut conclure qu’à une coïncidence temporelle de la survenue de ces cas avec la vaccination et non de risque augmenté.

L’augmentation du risque et causalité pour ces CIVD/TC restent hypothétiques même pour la population <55 ans.

Rappelons aussi que le risque zéro n’existe pas et que tout médicament possède des effets secondaires.

Application du principe de précaution

Nous en avons parlé à maintes reprises ces derniers jours : le principe de précaution s’applique dans le cadre d’une évaluation globale des risques, la pharmacovigilance et les risques associés au médicament lui-même devant être mis en perspective et mesurés par rapport à d’autres risques :

  • la non-vaccination : ne pas vacciner TUE et concourt à laisser le virus circuler et être hors de contrôle
  • l’impact sociétal : la défiance des citoyens envers la science, les politiques, les industriels, les gouvernants et autorités sanitaires

Malheureusement, ces 2 risques sont bien réels et réalisés, ils se comptent notamment en décès et en séquelles, en saturation du système hospitalier et en déprogrammation d’hospitalisation, en réticence à la vaccination, en développement du complotisme et de la désinformation.

Tout cela est à mettre en balance avec le risque hypothétique d’effet secondaire de thrombose, qui même s’il était réel, serait très minime par rapport au reste, et somme toute un risque d’effet secondaire qui existe pour tout médicament.

Au final, l’avis de la HAS ressemble à un jeu d’équilibriste où on brandit (à nouveau) le principe de précaution sans aucune justification (le risque zéro n’existe pas, absence d’évaluation globale des risques), et où l’on fait des paris sur l’avenir (interchangeabilité des doses, fin de la pénurie de vaccins).
On aurait pu espérer que la Haute Autorité n’entérine pas cette psychose des thromboses irrationnelle à ce stade pour émettre son avis.
Au final, les messages sont brouillés tant pour les scientifiques et professionnels de santé que pour les citoyens.

Crainte de thromboses : Comment une mauvaise application du principe de précaution peut miner la confiance du public dans les vaccins

Par Anthony R Cox, Clinical Pharmacy and Drug Safety, University of Birmingham

L’arrivée de vaccins efficaces contre la COVID-19 a été l’une des rares bonnes nouvelles de la pandémie. Cependant, il est depuis longtemps difficile de communiquer sur la sécurité des vaccins, comme le montre le fait que la plupart des pays ont un certain niveau d’hésitation vis-à-vis des vaccins, notamment vis-à-vis des vaccins contre la COVID-19.

Tout comme les autorités réglementaires, telles que l’Agence européenne des médicaments (EMA) et l’Agence britannique de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA), avaient mis en place des systèmes pour évaluer l’efficacité des vaccins, elles ont également élaboré des plans de sécurité soigneusement étudiés pour faire face à tout signal de sécurité apparaissant après le déploiement des vaccins.

Néanmoins cette semaine, le plan de l’UE pour la sécurité des vaccins a été mis à mal. Au moins 12 États de l’UE ont suspendu l’utilisation du vaccin COVID-19 d’AstraZeneca en raison d’inquiétudes quant à un lien possible entre le vaccin et des thromboses Ces préoccupations sont enregistrées dans des rapports spontanés, lorsqu’un patient ou un professionnel desanté soupçonne un lien entre un événement indésirable dont il a été témoin et le vaccin. Les rapporteurs n’ont pas besoin d’être sûrs du lien, et ces rapports ne prouvent pas qu’il existe un lien entre le vaccin et l’événement.

Le nombre de thromboses signalées chez les personnes ayant reçu le vaccin, en supposant même un niveau assez élevé de sous-déclaration, ne semble pas être plus élevé que celui auquel on pourrait s’attendre dans la population générale. De nombreuses choses se produisent après la vaccination qui se seraient produites sans le vaccin.

Cela étant dit, dans certains pays comme la Norvège et l’Allemagne, une forme extrêmement rare de thrombose cérébrale, appelée thrombose veineuse cérébrale (TVC), a été signalée. L’incidence de la TVC dans la population normale est difficile à mesurer, bien que la Johns Hopkins Medicine ait déclaré qu’elle pourrait toucher environ une personne sur 200 000 chaque année. En Allemagne, l’incidence de la TVC après la vaccination a dépassé ce taux, de sorte que l’EMA examine attentivement chaque cas pour rechercher d’éventuels facteurs contributifs.

Mais jusqu’à présent, l’Organisation mondiale de la santé, l’EMA, la MHRA et AstraZeneca ont toutes déclaré qu’il n’y avait aucune preuve d’un lien de causalité entre le vaccin et les caillots, et l’EMA s’est dite fermement convaincue que les avantages du vaccin dépassent largement les risques. Pourtant, si tel est le cas, pourquoi les comités consultatifs de certains États de l’UE ont-ils décidé de suspendre le vaccin ?

Un bon outil mal utilisé

Une raison majeure semble être la mauvaise application du principe de précaution. Ce principe consiste à prendre des mesures anticipées pour éviter un dommage potentiel, même lorsque les preuves de ce dommage sont incertaines. Il peut s’agir d’un outil utile lorsqu’il faut prendre une décision dans une situation comportant des risques et des incertitudes.

Le principe de précaution est né des critiques formulées à l’encontre des évaluations des risques fondées sur des méthodes scientifiques. Celles-ci étaient considérées comme trop conservatrices, exigeant trop de preuves pour prouver le risque, et donc peut-être biaisées par l’absence de dommages.

On considère que les premières formes de ce principe sont apparues en Allemagne de l’Ouest dans les années 1970, où le “Vorsorgeprinzip” a été utilisé dans la politique environnementale pour limiter les actions dont on soupçonnait, sans pour autant le prouver, qu’elles causaient des dommages écologiques. Des études de cas antérieures de dommages pour lesquels il y a eu des alertes précoces mais seulement plus tard des preuves réelles, comme l’amiante, montrent des types de résultats que le principe peut potentiellement aider à éviter.

En ce qui concerne la suspension du vaccin d’AstraZeneca, le principe a été cité explicitement par certains États de l’UE. D’autres l’ont invoqué implicitement dans des interviews, en déclarantqu’ils allaient “pécher par excès de prudence”. Cependant, il y a des compromis à faire, et c’est la principale raison pour laquelle nous pouvons dire que le principe a été mal appliqué.

Les vaccins COVID-19 sont utilisés pour prévenir des décès. La décision de suspendre leur utilisation ralentira les campagnes de vaccination en réduisant la disponibilité des vaccins. Les suspensions pourraient également affecter l’adoption des vaccins en suscitant des inquiétudes plus larges quant à leur sécurité au sein du public. La confiance dans le vaccin d’AstraZeneca est déjà relativement faible en Europe, des commentaires très médiatisés sur son efficacité ayant entaché son adoption.

Ainsi, au lieu d’éviter le risque, le principe a plutôt fait se déplacer les pays d’un risque (les thromboses) vers un autre (une couverture vaccinale plus faible). L’impact de ce dernier pourrait être beaucoup plus important.

Même si ce n’était pas le cas, on peut dire que le principe a été mal appliqué. Jusqu’à présent, les plans de surveillance de la sécurité du vaccin COVID-19 ont été fondés sur une évaluation scientifique rigoureuse des signaux de sécurité, sur une communication attentive afin de ne pas accroître l’hésitation à l’égard du vaccin et sur la garantie que les signaux sont étudiés afin de déterminer si un risque quelconque nécessite une action réglementaire.

Étant donné que les signaux de sécurité potentiels sont fréquents dans le domaine de la sécurité des vaccins et des médicaments, et que nombre d’entre eux sont des faux signaux, le principe de précaution ne convient pas à ces plans. Il est trop sensible et, dans le cas des vaccins COVID-19, il ne permet pas de lancer des évaluations de sécurité qui ne sont pas déjà en cours.

Comme nous l’avons vu cette semaine, une mauvaise application du principe de précaution conduit à des prises de décision erratiques qui ne parviennent pas à faire ce qu’elles sont censées faire : réduire le risque. Les décisions prises pourraient avoir des effets à long terme sur la santé, tant dans l’UE qu’au niveau mondial. Par conséquent, on pourrait dire que nous devons être plus prudents quant à l’application du principe de précaution.

Article traduit par Citzen4Science, paru en langue anglaise dans The Conversation, lien :
https://theconversation.com/blood-clot-fears-how-misapplication-of-the-precautionary-principle-may-undermine-public-trust-in-vaccines-157168

Mise au point sur les suspensions du vaccin AstraZeneca

Pharmacovigilance – Vaccin AstraZeneca

Vous l’avez sans doute entedu : des pays ont suspendu l’utilisation du vaccin AstraZeneca (AZ) suite à la déclaration de cas de thromboses (caillots sanguins) chez des personnes vaccinées.

Ces déclarations ont été faites dans le cadre de ce que l’on appelle la pharmacovigilance, c’est à dire la surveillance de la sécurité des médicaments sur le marché.

Pourquoi suspendre ?

24 cas de thromboses ont été déclarés en Europe chez des personnes ayant reçu le vaccin AZ.

Certains pays ont décidé d’appliquer le principe de précaution et de suspendre l’utilisation du vaccin : notamment le Danemark, la Norvège, l’Islande et aujourd’hui la Bulgarie. Je n’ai pas le détail mais il est probable que les pays ayant suspendu l’utilisation du vaccin en premier sont ceux qui ont déclaré les (ou le plus de) cas : le Danemark et la Norvège. Dans le cas contraire, voir ci-dessous.

Pourquoi pas en France ?

À ce jour, aucun cas de ce type n’a été déclaré au système de pharmacovigilance français.

Mais même si l’on prend les données européennes :
Il y a 150 à 200 thromboses veineuses ou embolies pulmonaires (caillot sanguin dans un vaisseau pulmonaire) pour 100 000 habitants par an en France (source : Société française de médecine vasculaire ). C’est ce que l’on appelle l’incidence, terme que vous devez connaître grâce au Covid…
À ce jour, environ 8 millions de personnes ont été vaccinées avec le vaccin AZ en Europe. Rapportée à cette population de 8 millions, une incidence de 150 sur 100 000 représenterait (en arrondissant) 33 cas de thromboses ou embolies pulmonaires par jour !

Dans le cas présent, il y a eu 24 cas sur 8 millions de personnes, sur une période d’environ 2 mois 1/2. Cela représente une incidence annuelle inférieure à 2 sur 100 000, soit très largement inférieure à l’incidence habituelle de cette pathologie.

À ce stade, il n’y a donc pas de quoi s’inquiéter, c’est pour cela que la vaccination AZ continue en France.

Que faire alors ?
À nouveau, les pays ayant suspendu les vaccinations sont sans doute ceux ayant signalé ces cas. Dans le cas contraire, une telle application du principe de précaution parait disproportionnée au vu des bénéfices apportés par le vaccin. Par ailleurs, la Covid-19 induit également un risque de thrombose !
D’autre pays ont agit de façon plus proportionnée en suspendant la vaccination uniquement avec les lots de vaccins concernés (1 lot = ensemble des flacons produits lors d’une session de production).

À ce stade, il n’y a qu’une coïncidence entre « personne vaccinée » et « 24 thromboses ». Par précaution, le laboratoire AstraZeneca va analyser les lots concernés, et voir s’il peut y avoir un lien de causalité entre ces thromboses et le vaccin. Ce n’est pas exclu, mais ce n’est pas établi.

Pour rappel, l’Écosse a publié des données sur l’ensemble de sa population dont une grande partie a reçu ce vaccin, sans qu’il y ait pour autant eu une alerte à ce sujet.

Donc, avant qu’une éventuelle causalité ne soit établie, ou qu’il y ait une augmentation anormale des cas de thrombose chez les patients vaccinés en France, il n’y a rien à faire sinon attendre les résultats des analyses.

Qu’est-ce que cela veut dire ?

Que le système de pharmacovigilance fonctionne très bien. Cela devrait rassurer les personnes croyant que les vaccins ont été lancés sur le marché sans aucun contrôle.
Dès que le premier patient de la population générale (hors étude clinique) a reçu une première dose du vaccin AZ, la pharmacovigilance a démarré.

C’est ce qui se fait tous les jours avec tous les médicaments sur le marché. C’est ce qui arrive lorsqu’on entend que la commercialisation de tel médicament a été suspendue par l’ANSM, suite à un nombre d‘ effets indésirables anormal au regard de la population prenant le médicament, et du taux habituel de cet effet indésirable.

Vous trouverez plus d’infos sur la surveillance des vaccins par l’ANSM, et notamment comment signaler un effet indésirable ici : https://www.ansm.sante.fr/Dossiers/COVID-19-Vaccins/Dispositif-de-surveillance-des-vaccins-lors-de-leur-utilisation-en-vie-reelle/(offset)/4

Note :
La société française de médecine vasculaire a publié un communiqué sur lequel se base le présent texte. Vous pouvez le consulter ici : https://www.portailvasculaire.fr/espace-sfmv/actualite/vaccin-astra-zeneca-communique-sfmv

Un billet de Peter Bernstein @PeterBern10 – pharmacien, membre de Citizen4Science