Comment fournir des vaccins COVID-19 aux pays en développement tout en conservant les avantages des brevets pour les fabricants de médicaments ?

Par Dalindyebo Shabalala, Professeur associé, University of Dayton

Le monde fait face à un problème d’accès au vaccin contre la COVID-19 : près de la moitié des doses administrées jusqu’à présent l’ont été en Europe et en Amérique du Nord, tandis que de nombreux pays plus pauvres ont vacciné moins de 1 % de leur population.

Les nouvelles variantes du coronavirus augmentant le risque sanitaire. L’Afrique du Sud et l’Inde ont proposé que l’Organisation mondiale du commerce (OMC) renonce temporairement aux droits de propriété intellectuelle pour les vaccins COVID-19 afin d’aider à accélérer la production.

Les États-Unis, la Grande-Bretagne et l’Union européenne ont rejeté cette idée, arguant que les droits de propriété intellectuelle, qui donnent aux créateurs de vaccins le pouvoir d’empêcher d’autres entreprises de reproduire leurs produits, sont nécessaires pour garantir l’innovation et que leur suppression n’entraînerait pas une augmentation de la production. Ils sont maintenant sous pression pour changer d’avis.

Alors, n’y a-t-il que deux voies possibles ? Les brevets restent protégés ou alors on fait fi du respect des brevets ?

Je travaille sur les questions juridiques liées à l’accès aux médicaments depuis 2004 et j’ai participé à ces débats à l’OMC et à l’Organisation mondiale de la propriété intellectuelle (OMPI), en collaboration avec des groupes de la société civile et des pays en développement. Je pense qu’il existe une voie médiane : les licences obligatoires.

Quels sont les pays ayant administré le plus de doses de vaccin ?

La distribution de vaccins COVID-19 a varié à travers le monde. Compte tenu de l’approvisionnement limitée, les pays les plus riches ont pu obtenir d’importants contrats de vaccination, tandis que les pays à faible revenu n’en ont pas bénéficié.

Doses de vaccin administrées
Données en date du 13 avril 2021. Les chiffres les plus récents de certains pays datent de la semaine précédente. Des informations détaillées ne sont pas disponibles pour tous les pays.
Certains vaccins requièrent deux doses. Carte : The Conversation/CC-BY-ND – Source : Our World in Data – Get the data

Les gouvernements peuvent déjà contourner les brevets

Lorsqu’un pays approuve un brevet, il accorde au titulaire du brevet un monopole pour une durée limitée, généralement 20 ans, pour des idées nouvelles et hautement inventives.

La promesse d’un monopole incite le titulaire du brevet à prendre le risque de la recherche et du développement et à mettre un produit sur le marché. L’entreprise peut demander un prix élevé pendant une période limitée pour récupérer cet investissement.

L’expression clé est “durée limitée”. Cela permet de s’assurer qu’une fois le brevet expiré, des tiers peuvent fabriquer le produit. Les médicaments génériques en sont un exemple. La concurrence fait généralement baisser les prix et garantit un meilleur accès aux personnes qui souhaitent, ou ont besoin du produit.

AstraZeneca a donné licence au Serum Institute of India pour la production de son vaccin COVID-19 – AP Photo/Rafiq Maqbool

Pour les cas d’urgence, le système des brevets dispose d’une série de soupapes de sécurité qui permettent aux gouvernements d’intervenir avant que ce temps limité ne soit écoulé. La soupape de sécurité la plus importante pour la production du vaccin COVID-19 est la licence obligatoire. En fonction des besoins publics, notamment les urgences sanitaires, un gouvernement peut autoriser des tiers à fabriquer le produit, généralement moyennant le versement d’une redevance raisonnable au titulaire du brevet.

Aujourd’hui, tout pays qui a délivré un brevet à un fabricant de vaccins COVID-19 peut utiliser ce brevet simplement en délivrant une licence obligatoire pour permettre la production par ses propres entreprises.

Alors, pourquoi cela ne résout-il pas le problème de l’accès au vaccin COVID-19 ?

Les brevets sur les vaccins s’arrêtent à la frontière

Le même problème s’est posé dans le contexte de l’accès aux médicaments contre le VIH à la fin des années 1990.

Tout comme pour les médicaments contre le VIH à l’époque, la capacité de fabrication des vaccins est aujourd’hui inégalement répartie. La vraie question n’est pas de savoir si un pays comme le Botswana peut délivrer une licence obligatoire permettant à ses entreprises nationales de fabriquer les vaccins ; de nombreux pays ne disposent pas de ce type d’installations de production et, dans de nombreux cas, les médicaments n’y sont même pas brevetés.

La vraie question est de savoir si l’Inde, la Chine ou les Philippines – des pays dont l’industrie pharmaceutique est florissante et où les médicaments sont beaucoup plus susceptibles d’être brevetés? peuvent délivrer une licence obligatoire qui permettrait à leurs entreprises d’exporter vers le Botswana.

Techniciens à Nairobi, au Kenya, tenant un emballage de vaccin COVID-19 AstraZeneca fabriqué en Inde – AP Photo/Ben Curtis

Pourquoi cela ne se produit-il pas dans le cadre des règles existantes ?

L’article 31 de l’accord de l’OMC sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce, ou ADPIC, limite les licences obligatoires essentiellement à la production et à l’utilisation nationales. Il ne permet pas à un pays de délivrer une licence obligatoire à une entreprise située en dehors de son territoire. Les pays ne peuvent pas non plus délivrer de licences obligatoires à des entreprises situées sur leur territoire pour produire des produits destinés principalement à l’exportation.

Plusieurs tentatives ont été faites pour résoudre ce problème, notamment une modification de l’accord sur les ADPIC approuvée en 2005. Mais un seul pays – le Rwanda – a utilisé ce système pour accéder aux médicaments. Après un processus de près de deux ans, le Rwanda a pu importer 7 millions de doses du Canada. Toutefois, le fabricant canadien de médicaments génériques, Apotex, a déclaré que le système n’était pas viable économiquement pour une entreprise privée. Lors d’une révision du système en 2010, de nombreux pays en développement ont noté combien il était difficile à utiliser, plusieurs producteurs de médicaments génériques ayant abandonné au milieu du processus.

Le processus nécessite un accord entre les deux pays qui délivrent les licences obligatoires. Il s’accompagne également d’une série d’exigences légales, notamment la production de la seule quantité commandée par le pays importateur, l’utilisation d’un emballage, d’une coloration ou d’une forme entièrement différents pour distinguer le médicament de la production régulière, et le respect de processus spéciaux dans le pays importateur pour empêcher le produit d’être détourné ailleurs. Une licence obligatoire et une ligne de production différentes seraient nécessaires pour chaque pays supplémentaire.

Pour le COVID-19, il y a également un autre problème : les technologies des vaccins COVID-19 sont complexes et impliquent de multiples brevets, secrets commerciaux et savoir-faire. Un système de licence obligatoire devrait porter non seulement sur les brevets, mais aussi sur toute la propriété intellectuelle connexe.

Ce qu’il faut faire

Un consortium international appelé COVAX tente d’étendre les livraisons de vaccins COVID-19 aux pays à faible revenu par le biais d’accords avec les producteurs de vaccins, mais il peine à atteindre son objectif de fournir 2 milliards de doses d’ici fin 2021.

Pour réussir à étendre la production de vaccins, les pays ont besoin d’un système relativement transparent qui permette à un pays comme l’Inde d’accorder une licence unique et globale autorisant ses entreprises à produire des vaccins développés par des sociétés américaines ou européennes pour les exporter vers tous les pays qui ne disposent pas de leur propre capacité de fabrication.

C’est ce que permettrait, à mon avis et idéalement, un système de licence obligatoire mondial fonctionnant correctement. L’octroi de licences obligatoires ne constitue pas une violation du brevet ou de la propriété intellectuelle. Le détenteur des droits est toujours indemnisé, et l’accès est assuré au moment où il est le plus nécessaire.

Doses de vaccin COVID-19 par 100 personnes

La distribution de vaccins COVID-19 a varié à travers le monde. Compte tenu de l’approvisionnement limitée, les pays les plus riches ont pu obtenir d’importants contrats de vaccination, tandis que les pays à faible revenu n’en ont pas bénéficié.

Doses par 100 résidents
Données en date du 13 avril 2021. Les chiffres les plus récents de certains pays datent de la semaine précédente. Des informations détaillées ne sont pas disponibles pour tous les pays.
Certains vaccins requièrent deux doses. Carte : The Conversation/CC-BY-ND – Source : Our World in Data – Get the data

La proposition de dérogation aux droits de propriété intellectuelle de l’OMC vise à répondre à ce besoin, mais elle pourrait être plus large que nécessaire. À mon avis, une meilleure solution consisterait à faciliter le recours aux licences obligatoires pour l’ensemble des droits de propriété intellectuelle nécessaires au développement de la fabrication de vaccins.

La suppression des limitations imposées par l’accord ADPIC sur la production pour l’exportation permettrait à un pays comme l’Inde, à la demande d’un pays admissible, d’émettre des licences obligatoires générales couvrant toutes les technologies de vaccins COVID-19, de fixer les prix de compensation et de permettre l’exportation des vaccins vers plusieurs pays simultanément.

L’entreprise fabriquerait le vaccin dans ses installations existantes et serait autorisée à constituer des stocks en vue de commandes futures. Les demandes supplémentaires d’autres pays pourraient être satisfaites à partir de la même chaîne de production, sur la même base, ce qui garantirait un modèle commercial durable. Le titulaire du brevet, par exemple Moderna, peut perdre le contrôle du marché, mais il conserve son droit d’être indemnisé, comme il est normal pour toute licence obligatoire.

Cela fait partie de l’accord que Moderna et Pfizer ont conclu lorsqu’ils ont obtenu la protection d’un brevet.

Le résultat pourrait être une augmentation rapide de la fabrication de vaccins qui atteindrait les pays qui ont été laissés de côté. Sans vaccinations mondiales, il est difficile d’envisager la fin de cette pandémie. Cette situation d’urgence est exactement ce pour quoi le système des brevets est conçu, si on lui permet de fonctionner correctement pour le détenteur du brevet et pour le public.

Traduit par Citizen4Science – Article original paru dans The Conversation : Lien vers l’article

COMMUNIQUÉ DE PRESSE n°4

COMMUNIQUÉ DE PRESSE n°4

relatif au communiqué de l’Académie nationale de médecine du 14/04/2021

Espacement de 6 mois des doses de vaccin ARNm contre la Covid-19 : D’un pari à l’autre… une ligne rouge est franchie avec une recommandation de l’Académie nationale de médecine non basée sur les données de la science, générant le potentiel d’un risque sanitaire inconnu

Dans son avis en date du 12 avril 2021 « Accélérer la vaccination contre la Covid-19 », l’Académie Nationale de médecine prend une position qui relève plus du pari que de la recommandation basée sur la science.

Après avoir préconisé l’allongement à 6 semaines au lieu de 4, c’est maintenant un allongement à 6 mois du délai entre 2 doses de vaccin à ARNm qu’elle recommande pour les personnes immunocompétentes (sans troubles de l’immunité).

Elle écrit :

« Devant la nécessité de presser la campagne vaccinale malgré les limitations d’approvisionnement en vaccins,  en s’appuyant sur les travaux de modélisation de la couverture vaccinale, un délai plus long de l’ordre de 6 mois, permettrait d’atteindre une immunité collective beaucoup plus rapidement avec le même nombre de doses tout en assurant une protection individuelle satisfaisante. »

Ce requis de 6 mois posé, qui n’est qu’un « calcul logistique » par rapport à un objectif postulé de couverture vaccinale, le communiqué de l’Académie relève d’une tentative de justification périlleuse qui n’est guère convaincante ni rigoureuse et occulte le risque encouru à titre individuel et collectif d’un point de vue sanitaire.

L’Académie fournit à l’appui 2 études (États-Unis et Royaume-Uni) qui montrent l’atteinte d’une protection rapide (2 semaines) de 80 à 90 % après la première injection. Ces résultats ne justifient en rien l’allongement du délai de 6 mois entre les doses. C’est sans doute la raison pour laquelle il est évoqué une modélisation, qui n’est d’ailleurs pas fournie ni référencée dans le communiqué. Quand bien même elle le serait, s’appuyer sur une modélisation dans l’état actuel de la connaissance du virus et de la circulation intensive de variants est un vrai pari.

En effet, rappelons que concernant l’administration d’une dose unique, il n’existe aucune donnée expérimentale sur l’efficacité au-delà de 3 mois, ni sur l’immunité humorale ; ni de données sur les effets dans le monde réel d’une vaccination unique de la population à 6 mois en ce qui concerne la circulation du virus et de ses variants.

Le risque variants  est une des justifications de la recommandation  de l’Académie. On se demande donc comment il est possible qu’elle fasse pure abstraction du risque de sélection de variants que constitue sa préconisation d’allongement du délai à 6 mois.  En l’état actuel des données de la science, rien ne permet d’exclure que cet allongement de plusieurs mois permette la sélection de souches résistantes au vaccin, ce qui pourrait entraîner une catastrophe sanitaire.

Ainsi, la couverture vaccinale ne peut s’entendre comme atteinte durablement (à l’échelle de 6 mois) par l’injection d’une dose unique quand le schéma vaccinal en prévoit deux à 4 semaines déjà allongé à 6 semaines, pari qui pouvait quant à lui  sembler « raisonnable », bien que pari quand même.

Raisonnons par l’absurde. On peut donc  légitimement se poser la question :  si les prévisions de délai d’approvisionnement en vaccin ARNm étaient le double, l’Académie nationale de médecine aurait-elle préconisé un allongement à 12 mois entre les 2 doses ? Cela ne rime à rien.

Nous regrettons ainsi cette position de l’Académie nationale de médecine qui nous apparaît peu rigoureuse, non basée sur les données de la science, avec claire  immixtion de la politique, ayant pour résultat une recommandation qui génère le potentiel d’un important risque sanitaire, risque qui n’est même pas évoqué dans le communiqué.

Les décisions de politique sanitaire devraient clairement être distinguées des avis scientifiques.
L’amalgame est fâcheux et source de confusion pour le public.

Au-delà du risque sanitaire potentiel, nous craignons que ce mélange des genres décrédibilise la science et ceux qui la portent, ainsi que les gouvernants, entraînant le maintien de la défiance des citoyens.

Nous demandons aux instances concernées la publication d’une justification scientifique de cet espacement de 6 mois, et à défaut, de le reconsidérer.

18/04/2021

Communiqué de presse au format PDF :

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Synthèse audition publique “Symptômes prolongés après Covid, ou Covid long” du 8/04/2021, OPECST, Assemblée nationale

Présidence : M. Cédric Villani
Personnes auditionnées (hors parlementaires) :

  • Mme Pauline Oustric, présidente de l’association de patients « Après J-20 » ;
  • Dr Nicolas Noël, interniste (Bicêtre), membre du groupe d’étude COMEBAC ;
  • Dr Thomas de Broucker, chef du service de neurologie à l’hôpital Delafontaine ;
  • Pr Dominique Salmon-Céron, présidente du groupe de travail sur le Covid long à la
    HAS ;
  • M. Olivier Robineau, coordinateur de la stratégie Covid long de l’ANRS-maladies
    infectieuses émergentes ;


    Ce document est notre synthèse après écoute intégrale (durée 2h) des présentations faites par les intervenants présentés ci-dessus,
    ainsi que les échanges qui ont eu lieu entre les intervenants, les rapporteurs et le président qui a relayé les questions posées en ligne lors de l’audition. L’intégralité de l’audition publique peut être consultée via ce lien.

Caractérisation du Covid long

  1. Symptômes prolongés, persistant au moins 4 semaines après leur apparition ;
  2. Symptômes fluctuants : apparaissent en phase aiguë, disparaissent puis reviennent sous forme de crises, avec plusieurs rechutes possibles ;
  3. Symptômes multisystémiques : respiratoires, cardiaques, neurologiques, vasculaires, dermatologiques, ORL, digestifs.

NB : une RT-PCR ou une sérologie négative ne doivent pas exclure un diagnostic de Covid long (voir 2e hypothèse sous-chapitre “les causes”).

Principaux symptômes 

  • Fatigue majeure (physique et psychique) empêchant les actions du quotidien ;
  • Signes neurologiques : maux de tête, difficultés de concentration, troubles de l’attention et de la mémoire, fourmillements persistants ;
  • Signes cardio-thoraciques : hyperventilation, douleurs, essoufflement ;
  • Signes psychiatriques : anxiété, dépression, insomnie persistante, syndrome de stress post traumatique ;
  • Autres : digestifs (diarrhée), dermatologiques (éruptions), articulaires (douleurs).

Physiopathologie

La physiopathologie n’est pas encore définie. Les données de littérature sont très limitées et il y a peu de données d’imagerie. En particulier concernant les symptômes neurologiques : les IRM, EEG et examens neurologiques des patients sont négatifs : il n’y a pas d’élément permettant d’identifier une zone touchée par une pathologie. Ce qui en soi est plutôt bon signe, car s’il y a des périodes sans symptôme c’est qu’a priori il n’y a pas de lésion définitive (neurologique, vasculaire…).

Les patients présentent toutefois des signes objectifs d’atteinte d’organes, notamment au niveau cérébral au vu des troubles de mémoire, de concentration, possiblement avec dérèglements métaboliques de certaines régions profondes du cerveau. Des troubles du système nerveux autonome sont parfois objectivés. Des atteintes du cœur comme des péricardites et myocardites, des troubles de l’odorat… Manifestations souvent fluctuantes et imprévisibles.

Ces symptômes sont proches de ce que l’on constate dans les syndromes de fatigue chronique, dans les syndromes dits « post-viraux » ou dans les syndromes somatiques anxieux. Ensemble de syndromes pour lesquels la physiopathologie n’est toujours pas élucidée Toutefois, les tableaux Covid long semblent plus complexes et sévères. Les perturbations sont sans doute d’origine neuro-humorale et possiblement réversibles.

Un travail collaboratif des associations de patients à l’échelle internationale permet de voir que les symptômes que rapportent les patients ne sont pas culturels ou liés à une société particulière mais sont les mêmes entre les différents pays.

Avec le recul actuel (environ 1 an), on constate une amélioration globale mais certains symptômes tels que neurologiques peuvent persister.

Le Covid long est reconnu par l’OMS et la Haute Autorité de Santé.

Épidémiologie

Il n’y a pas encore d’enquête épidémiologique internationale coordonnée. On estime que 10 à 30 % des personnes ayant eu une Covid-19 symptomatique peuvent développer une forme longue. Selon des données nationales publiées par le Royaume-Uni (bientôt par la France), il existerait plusieurs centaines de milliers de patients atteints. C’est un problème de santé publique mondial, des millions de patients seraient concernés dans le monde.

Il y a une grande hétérogénéité de symptômes et de patients, il est donc difficile d’avoir des chiffres fiables sur le plan épidémiologique. La littérature portant sur les patients ambulatoires est également très hétérogène, avec un taux compris entre 2,6 à 40 % de patients qui présentent encore des symptômes après 3 à 6 mois.

Hétérogénéité également vis-à-vis de la sévérité des symptômes en phase aiguë : touche aussi bien des patients ayant été hospitalisés que des patients ne l’ayant pas été en phase aigüe.

Il semblerait que le Covid long touche très peu les jeunes enfants, mais des cas chez les adolescents sont de plus en plus signalés. Ce sont généralement les parents qui constatent des changements chez les enfants : mal-être, décrochage scolaire, …

Orientations thérapeutiques

A l’heure actuelle, il n’y a pas de traitement antiviral efficace contre la Covid-19, et donc a fortiori pas non plus pour le Covid long.
La prise en charge des Covid longs repose sur 4 piliers :

  • Traitements symptomatiques pour soulager les patients (antalgiques ou anti-inflammatoires par exemple) ;
  • Rééducation des patients : au niveau respiratoire pour l’hyperventilation, rééducation olfactive, rééducation psycho-cognitive ou encore rééducation par le sport ;
  • Implication du patient : l’informer de façon aussi précise et complète que possible pour qu’il sache reconnaitre lui-même les facteurs qui déclenchent les crises, et les éviter ;
  • Prise en charge des troubles anxieux et dépressifs, voire psychosomatiques lorsqu’ils sont présents.

Cette prise en charge nécessite d’organiser des parcours de soins adaptés aux patients Covid longs sur l’ensemble du territoire national. C’est d’autant plus complexe qu’il s’agit d’une prise en charge multidisciplinaire : nécessitant de l’organisation (surtout en ville) et des ressources humaines (médecins généralistes, spécialistes, psychologues, infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, etc.) et matérielles (locaux, etc.).

Recherche sur le Covid long

Les causes : hypothèses privilégiées

Les quatre hypothèses suivantes sont privilégiées et orientent les recherches sur les potentielles causes du Covid long :

  • Persistance virale faible dans des réservoirs difficiles à déceler. Des résultats de travaux préliminaires menés chez l’homme et le cobaye (en partenariat avec l’institut Pasteur) doivent être confirmés.
  • Réponse immunitaire non adaptée ou insuffisante : environ la moitié des patients ne développement pas d’anticorps contre le virus, ou ont développé des anticorps à des taux tellement faibles qu’on ne les détecte pas en sérologie.
  • Inflammation persistante dans certains organes, notamment les capillaires sanguins, qui expliquerait que les troubles soient fluctuants et ne toucheraient pas directement un organe mais sa vascularisation. Possibles facteurs génétiques, hormonaux ou auto-immuns associés.
  • Troubles psychosomatiques : doit être exploré car on retrouve souvent une anxiété (voire plus rarement une dépression) associée aux autres troubles. Ces troubles sont malgré tout inconstants et seraient plus une conséquences qu’une cause du Covid long.

Autres axes de recherche

  • Physiopathologie : il est fondamental d’établir au plus vite l’origine des symptômes du Covid long, c’est la condition indispensable pour mettre en place des thérapies efficaces, médicamenteuses et/ou non-médicamenteuses. C’est l’axe de recherche prioritaire, orienté sur les hypothèse présentées ci-dessus.
  • Prise en charge : il est également nécessaire de continuer à explorer ce que l’on connait déjà et ce que l’on peut utiliser à l’heure actuelle. Par exemple la prise en charge multidisciplinaire : quel parcours de soin est efficace ou non pour traiter les patients.
  • Épidémiologie : mise en place d’études de cohortes de patients aux symptômes homogènes pour constituer les différents groupes et les étudier de façon précise.C’est une occasion majeure de favoriser la recherche sur des patients suivis en ville. La grande majorité des patients ne vont pas à l’hôpital. Importance donc de travailler avec les médecins généralistes et la médecine du travail.

Problématiques

Pour les patients

  • Impact de la gestion du Covid long sur le ressenti des malades : à ce jour il y a une absence de reconnaissance de la maladie, et donc une mécompréhension du Covid long par les professionnels de santé. Les patients ne se sentent pas écoutés/crus par le médecin (« c’est dans votre tête »), ce qui peut entraîner un sentiment d’abandon, potentiellement une perte de confiance.
  • Impact sur la santé physique et mentale : les symptômes peuvent être prolongés et invalidants, ce qui peut handicaper la vie de tous les jours. Cela peut être exacerbé au niveau psychique en raison de l’errance diagnostique.
  • Conséquences sur la vie au travail, dans les études. Certains patients ont perdu leur emploi entraînant des impacts financiers importants du fait de leur incapacité à mener une vie normale.
  • Impact sur la vie de famille avec des parents qui ont du mal à s’occuper de leurs enfants, qui se voient refuser des congés nécessaires pour la gestion du quotidien. Les symptômes du Covid reviennent de façon aléatoire, sans possibilité de prévoir ce qui apporte une incertitude à ces patients.
  • Les associations de patients demandent que le Covid long soit reconnu comme affection longue durée (ALD), pour faciliter la prise en charge des soins couteux et prolongés. Il est indiqué concernant les ALD que dans l’attente d’une éventuelle reconnaissance, les médecins peuvent demander une ALD lorsqu’il s’agit d’une maladie grave et handicapante. Ce n’est pas assez connu et pas assez fait par les praticiens. Et ce n’est pas assez reconnu non plus par les caisses d’assurance maladie.
  • Les associations de patients demandent aussi la reconnaissance du Covid long comme maladie professionnelle, par exemple pour les professionnels de santé ou les enseignants. À ce jour, les maladies professionnelles liées au Covid sont assujetties au recours à l’oxygénothérapie ce qui est beaucoup trop limitatif : des patients qui ont maintenant un an de recul, ne peuvent toujours pas reprendre leur travail. Cette reconnaissance est du ressort de la loi.
  • Une reconnaissance du Covid long pédiatrique est également demandée.

Pour les professionnels de santé

Il est nécessaire de communiquer avec la médecine de ville sur l’existence de la maladie, pour faciliter la prise en charge des symptômes des patients. Si on parle de centaines de milliers de patients, tous ne pourront pas être dirigés vers des centres de prise en charge spécialisés. Il est donc indispensable que la médecine de ville puisse prendre en charge les Covid longs. Certaines situations resteront complexes ou difficiles à gérer (déserts médicaux notamment) mais il est nécessaire que des réseaux de soins soient mis en place.

Il y a une énorme différence entre le travail d’équipe à l’hôpital, facilitant la prise en charge multidisciplinaire, et la médecine de ville. Il est donc important de favoriser les réseaux de soins autours du Covid long. Ce n’est pas simple car cela demande du temps et l’implication de l’ensemble des acteurs.

Par ailleurs les consultations pour Covid long prennent du temps (parfois 1 heure ou plus). La tarification de ces consultations ne peut donc pas être la même. Il faut permettre aux médecins généralistes des cotations plus importantes, les aider à organiser des réseaux (neurologie, rééducateurs, psychologues…) avec un médecin coordinateur pour faciliter la prise en charge.

Il est indispensable d’impliquer les médecins généralistes et spécialistes de ville dans cette discussion publique, car aujourd’hui la problématique des Covid longs n’est présentée qu’à travers le prisme hospitalier et celui de la recherche.

Concernant le grand public

Une communication doit être faite au grand public sur le Covid long. Une communication globale, pour permettre de faciliter la compréhension des patients par les professionnels de santé et le grand public.

Concernant la recherche

Il y a un besoin important de financements de la recherche française sur la physiopathologie, et l’épidémiologie du Covid long.
Le Royaume-Uni finance à hauteur de 20 millions d’euros, les États-Unis à hauteur d’1,2 milliard d’euros la recherche sur cette pathologie.

La France a été sollicité par le NIH américain, mais la recherche française n’est pas suffisamment financée actuellement ce qui ne permet pas à la France de paraitre ambitieuse à l’échelle internationale.

Sur un plan plus pratique, une problématique soulevée concernant la recherche épidémiologique sur le Covid long est l’hétérogénéité des patients. Cela rend difficile de mener des recherches de qualité est de trouver des patients similaires, pour les comparer à des patients un peu différents et voir quelles sont les différences. On rejoint également la problématique financière dès lors que la mise en place d’études de cohortes est onéreuse et longue à mettre en place.

Pourquoi le fait que Johnson & Johnson jette 15 millions de doses de vaccin COVID-19 ne doit pas vous effrayer

Des erreurs humaines dans une usine de fabrication ont forcé Johnson & Johnson à jeter 15 millions de doses de son vaccin COVID-19, soit suffisamment de doses pour vacciner 7 % de la population adulte des États-Unis.

Le New York Times, qui a été le premier à rapporter cette perte le 31 mars 2021, l’a qualifiée d'”embarras majeur” pour le fabricant de vaccins et son sous-traitant, Emergent BioSolutions.

Mais si les erreurs ayant un impact de cette ampleur semblent choquantes, elles rappellent également que le processus de fabrication des vaccins aux États-Unis comporte des mesures strictes de contrôle de la qualité conçues pour détecter ces problèmes avant qu’ils ne touchent le public.

La fabrication des vaccins est complexe et comporte de nombreux risques d’erreur. En tant qu’expert des opérations de soins de santé et du déploiement du vaccin COVID-19, je suis de près les processus de fabrication et d’approbation des vaccins. Les multiples niveaux de contrôles de la qualité effectués par le producteur et les inspecteurs externes tout au long du processus sont essentiels pour protéger la santé publique.

Vérifier les vaccins, et les vérifier encore

Une grande partie du processus de développement des vaccins consiste à s’assurer que les vaccins sont sûrs.

Après avoir autorisé un vaccin, la Food and Drug Administration (FDA) américaine doit approuver et inspecter régulièrement chaque site de fabrication de vaccins. Avant que chaque lot de vaccins ne soit autorisé par la FDA, il est soumis à des tests rigoureux et approfondis pour garantir la sécurité du vaccin. Dans le cas des vaccins contre la COVID-19, les fabricants sont tenus de soumettre les résultats de chaque analyse de contrôle qualité pour chaque lot de vaccins 48 heures avant sa distribution. Ce processus rigoureux de contrôle qualité conduit à ce que la FDA décrit comme l’approvisionnement en vaccins le plus sûr de l’histoire des États-Unis.

C’est également grâce à ce processus de contrôle qualité que Johnson & Johnson a découvert des défauts dans le lot de 15 millions de doses de l’usine Emergent BioSolutions.

L’usine de Baltimore était l’une des nombreuses usines sous contrat avec le gouvernement fédéral en 2020 pour assister les fabricants de vaccins en vue d’accroître leur production. L’usine attendait toujours l’autorisation de la FDA pour livrer les vaccins destinés aux États-Unis lorsque les problèmes ont été découverts. Johnson & Johnson a déclaré que des spécialistes se trouvaient sur place pour vérifier la sécurité et la qualité des produits. Le Washington Post a rapporté que fin février, des employés de l’usine ont mélangé les ingrédients des vaccins AstraZeneca et Johnson & Johnson qui y étaient produits, remettant en question l’ensemble du lot. Selon les documents obtenus par l’Associated Press, la FDA avait déjà signalé des problèmes de contrôle qualité à l’usine d’Emergent à Baltimore, en relation avec ses tests d’un traitement potentiel contre l’anthrax.

Toutes les usines de fabrication de vaccins, nationales et internationales, doivent obtenir l’autorisation de la FDA avant de pouvoir fournir des vaccins à la population américaine. Les vaccins de Johnson & Johnson actuellement utilisés aux États-Unis ont été fabriqués à l’usine de Johnson & Johnson aux Pays-Bas.

Le contrôle qualité des vaccins contre la Covid-19 comprend des vérifications des flacons, des seringues et de tous les autres éléments du processus vaccin. Sajjad Hussain/AFP via Getty Images

L’opération Warp Speed du gouvernement américain a également été impliquée dans le contrôle qualité. À un moment donné, elle a déployé 16 membres du personnel du ministère de la Défense sur deux sites de fabrication pour combler les lacunes du personnel chargé du contrôle qualité afin que la production puisse se poursuivre.

Une fois les vaccins distribués, les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) continuent de surveiller l’apparition de tout problème chez les patients.

Combien de temps est consacré aux contrôles qualité ?

Les États-Unis ont appris il y a des années à quel point les contrôles qualité et les vérifications indépendantes sont essentiels à la sécurité des vaccins. En 1955, le déploiement du vaccin contre la poliomyélite a entraîné 40 000 cas d’infection par le vaccin.

Le fabricant de vaccins antigrippaux Sanofi affirme consacrer environ 70 % de son temps de production à des contrôles de qualité, et ses vaccins sont à nouveau contrôlés par les autorités sanitaires une fois qu’ils ont quitté l’usine.

La nouvelle technologie ARNm utilisée par Moderna et Pfizer, fabricants du vaccin COVID-19, est un peu moins difficile car elle ne fait pas intervenir de virus vivant, comme c’est le cas des vaccins antigrippaux traditionnels. Pfizer affirme consacrer plus de la moitié de son temps de production à l’assurance de la qualité de chaque lot.

Les amélioration de la fabrication sont également essentielles

L’amélioration du processus de fabrication est tout aussi importante que les tests approfondis de la qualité approfondis, car des erreurs surviennent.

En 2020, AstraZeneca a révélé qu’une erreur de fabrication avait conduit à l’administration d’une dose et demie – au lieu de deux – de son vaccin à près de 3 000 patients de l’étude. Cette erreur a brouillé les résultats de l’étude et retardé de plusieurs mois le processus d’approbation aux États-Unis.

L’administration Biden a demandé à Johnson & Johnson de renforcer sa supervision du processus de production d’Emergent. Cet incident montre que l’industrie a du travail à faire pour minimiser les erreurs de fabrication. Pour autant, je soutiens que le public a toutes les raisons de rester confiant dans le processus rigoureux de contrôle qualité qui empêche les mauvais vaccins d’être mis en circulation et garantit la sécurité des vaccins.

Un article de Professeur associé, Processus de fabrication, Gestion des opérations et Analyse commerciale, Johns Hopkins Carey Business School, Johns Hopkins University School of Nursing

paru en anglais dans The Conversation le 1/4/2021

lien vers l’article original :https://theconversation.com/why-johnson-and-johnson-throwing-out-15-million-covid-19-vaccine-doses-shouldnt-scare-you-158300

Traduction : Citizen4Science

Photo principale : personnel chargé de la production de vaccins en cours de démonstration des opérations dans un site allemand. AP Photo/Michael Probst

Sondage ATU bamlanivimab auprès des membres de C4S

Suite à la publication d’une Autorisation temporaire d’utilisation d’un anticorps monoclonal, le bamlanivimab, Citizen4Science a vivement réagi en publiant un communiqué dès le 28 février, suivi par la Société française de pharmacologie et de thérapeutique le lendemain, puis par la SPILF.

Nous nous insurgions contre l’autorisation d’un produit non éprouvé assorti de risques dépassant le cadre de al simple évaluation du rapport bénéfice/risque du médicament expérimental (risque d’hospitalisation, risque de sélection de variants, d’engorgement des hôpitaux en lien à une faisabilité faible, d’alimentation des théories complotistes,…).

Citizen4Science a été la première a réagir par voie de communiqué ainsi qu’à demander l’annulation pure et simple de cette ATU, pointant les autorités sanitaires et le laboratoire concerné par la soumission d’un dossier insuffisant.

Cette affaire a été largement médiatisée, et nous avons voulu savoir la perception des membres au moyen d’un sondage.

En voici les résultats.

L’échantillon représente un peu plus de 15 % de la communauté C4S avec 130 répondants.

Le communiqué est paru le 28 février et le sondage a été fait pendant la période des vacances scolaires.
On voit néanmoins que presque tout le monde était au courant de la polémique ATU bamlanivimab.

 

 

Sur le fond la grande majorité des répondants, soit près de 71 %, adoptent l’avis formulé par C4S dans son communiqué, à savoir que l’ATU n’est pas justifiée.

On notera cependant que plus d’un quart des répondants ne savent pas répondre à cette question.

Pour analyser cela, voyons déjà si les répondants ont lu le communiqué de C4S qui justifie notre position :

On s’aperçoit que les proportions coïncident avec 73 % de répondants qui ont lu le communiqué.

On ne tombera surtout pas dans le piège d’en conclure que ceux qui n’ont pas lu le communiqué n’ont pas d’avis sur le sujet, car techniquement nous ne pouvons pas le savoir.

Nous sommes cela dit rassurés de savoir que l’écrasante majorité des répondants ne sont pas  partagent la position du communiqué de l’association.

Nous avions posé une question supplémentaire à réponse libre : “En cas de réponse “Non ou Partiellement” (sur l’accord ou non avec le communiqué), sur quoi n’êtes-vous pas d’accord ?

On trouve principalement les réponses suivantes :

– Communiqué non lu (conduisant à réponse “partiellement”)
– C’est aux médecins des patients potentiels de décider (là, il va falloir que le membre concerné se manifeste pour qu’on lui explique !)
– Le communiqué est trop technique pour bien comprendre (plusieurs fois).

Cette dernière réponse nous interpelle. Le sujet du communiqué est très technique car il est multi-disciplinaire : pharmacologie, réglementaire, sanitaire, le sujet est complexe et relève ainsi d’expertises multiples.
Finalement, il est normal pour un citoyen de ne pas avoir d’avis sur des sujets hautement techniques. Pour des Citizens (membres de C4S), on peut imaginer qu’ils sont plus avertis sur le sujet. Il aurait été intéressant de faire un sondage comparatif dans la population générale.

Autre point : un communiqué est à destination de tout public mais n’est pas  pour autant un document de vulgarisation.

Aussi, nous avons tenté de représenter graphiquement nos messages principaux du communiqué, qui s’articulent autour de risques multiples que représente cette ATU, en espérant que certains y trouveront un intérêt :

 

 

 

 

 

Crise sanitaire : le coup de gueule de Réanimumab

Réanimumab @reanimumab “Médecine et gauchisme, dans le désordre” – Texte paru sur Twitter le 25/03/2021

J’aime pas trop me plaindre mais là je pète un câble je suis épuisé et je suis en colère.
Aujourd’hui j’ai un patient qui est mort du covid, 60 ans, en pleine forme. C’est le troisième cette semaine. J’ai annoncé à une fille de 12 ans qu’on allait mettre son papa sous assistance respiratoire. Et j’ai intubé un autre monsieur encore dans un état gravissime.

C’est mon boulot. C’est dur, psychiquement. C’est atroce d’annoncer à des gens que leur mari, leur papa, leur frère, est mort. Je ne m’y ferai jamais.
Mais c’est mon taff.

Mais ce qui me met dans une rage folle, c’est que ces morts étaient évitables.

Ça fait des semaines que le conseil scientifique dit qu’il faut confiner. Que les autres pays le font. Que les soignants préviennent.
Et que plein de gens “lambda” demandent le confinement en se disant bien qu’il vaut mieux 2 mois stricts que 6 mois de demi-mesures avec un confinement quand même à la fin.
Mais non. Notre président a lu tellement d’étude qu’il pourrait présenter l’agrégation d’épidémiologie. Et « ça serait un formidable coup politique si on réussissait sans confiner »
Ça fait 3 mois qu’on voit Castex et Véran venir tortiller du cul à la télé tous les jeudis pour dire que « la situation est grave et nous allons peut-être prendre des mesures plus strictes » puis que « nous allons demander aux préfets de discuter avec les maires pour décider de peut-être prendre des mesures un peu plus stricte » puis que « nous allons confiner l’île de France mais en gardant les églises les opticiens les coiffeurs et les disquaires ouverts ».

Putain mais 300 morts par jour quoi.

Et puis on change chaque semaine les critères pour dire que ça va pas. « Tant que les réas sont pas pleines ça va » et puis « elles sont pleine mais on peut évacuer par tgv mais ça va ».
Mais depuis quand être admis en réa c’est acceptable ?? C’est un malade sur trois qui meurt, et pour les autres des semaines d’hospitalisation et des séquelles prolongées.

Oui mais les français sont épuisés qu’il dit. Il est trop tôt qu’il dit.

Alors qu’on est épuisés par 6 de couvre-feu et qu’on sait tous très bien que plus on attend plus il faudra être sévère et plus mal on sera encore.
Et que le bien être psychologique des français ils en ont rien à foutre, ça laisse crever de faim les étudiants balek.
Et je parle même pas de la gestion affligeante et calamiteuse de la vaccination.
Et ça vient visiter les gens à l’hôpital et ça met des tapes sur le dos et ça fait des journées pour les soignants le 17 mars.
Mais franchement qu’ils aillent bouffer le sol.
Ils sont coupables. Coupables de tous les morts du covid qu’on aurait pu éviter, de tous ceux qui ne mourront pas mais qui auront des séquelles, de tous ceux qui vont mourir parce que on ne va pas pouvoir les soigner parce que les lits sur lesquels je suis sensé les prendre sont occupés par des patients qui ont le covid. Ils sont coupables parce qu’ils choisissent sciemment de ne pas prendre les mesures qui s’imposent.
Parce que par IDÉOLOGIE et CALCUL POLITIQUE ils acceptent que des gens crèvent. Parce que pour que les gens travaillent et dépensent et consomment on ne va surtout pas forcer les entreprises à faire du télétravail et on ne va surtout pas fermer les écoles ça bloquerait les parents.
Et on va leur dire que se contaminer c’est un « risque à prendre » parce que l’école « ça permet aux enfants défavorisés de manger à leur faim » comme si ils en avaient quelque chose à foutre alors qu’ils s’en battent les c* des pauvres et de l’école d’habitude.

Et ça OSE venir dire à la télé que notre stratégie est la bonne, qu’on fait mieux que nos voisins.

Ma rage contre eux est incommensurable. J’espère qu’ils répondront de leur inaction criminelle devant la justice.

Le fond de ma pensée envers ces ordures je peux pas le dire ça irait contre les règles de bienséance de ce réseau.

Avis de la HAS du 19/3 sur la vaccin AZ : l’évaluation des risques en question

Historique

29/01 : AMMc (conditionnelle) Europe
2/02 : avis HAS = limité < 65 ans car trop peu de données d’étude > 65 ans + priorité soignants et  50-64 ans avec comorbidités
1/03 : avis HAS = extension > 65 ans au vu du complément de données UK vie réelle
11/3 : Début des suspensions en chaîne en Europe pour env. 30 cas de thromboses dont CIVD et TVC au nom du principe de précaution

L’avis de L’EMA

1.Pas d’augmentation du risque global et bénéfice/risque toujours très favorable (nombre d’EI inférieurs aux événements dans la pop générale)
2.Analyse risque sous groupe CIVD ET TVC : au 16/3 (UE+RU) 25 cas =  18 TVC et 7 CIVD avec 9 décès sur 20 M personnes (UE+RU) la plupart < 55 ans et femmes
– France 1 CIVD (F26) et 2 TVC (H51 F24) pour 1,4 M doses
– RU au 18/3, 5 TVC sur 11 M de personnes vaccinées majorité >65 ans

Sur la base de l’incidence (fréquence) des TVC et CIVD dans la pop générale, l’EMA a fait un calcul du nombre attendu de cas dans la population vaccinée AZ et conclut à un signal de pharmacovigilance avec
– risque x 5 pour CIVD
– risque x 8 pour TVC
et tenant compte de l’âge des cas rapportés, que ce signal ne concerne pas les populations âgés.
Conclusion EMA : le lien de causalité avec le vaccin AZ ne peut être exclu.
Recommandation EMA: vaccination peut reprendre sans délai mais « possible surrisque TVC/CIVD chez < 55 ans

L’avis de la HAS

le 19/3, suite à l’avis de l’EMA :

  • La vaccination peut reprendre sans délai
  • Personnes > 54 ans : vaccin AZ car personnes âgées prioritaires sur 2 prochains et non concernées par le signal PV
  • Personnes < 55 ans : vaccin à ARNm (jusqu’à données complémentaires)
  • < 55 ans ayant eu dose 1 de vaccin AZ : l’HAS se positionnera prochainement pour choix du vaccin dose 2 (essais “hétérologues” en cours pour savoir si on peut changer de vaccin) et rappelle le délai de 12 semaines entre les doses (la dose 1 protège 12 semaines)

Analyse critique : des messages brouillés

La HAS a validé le signal de pharmacovigilance émis par l’EMA. Sur cette base, tenant compte de la priorité actuelle de vaccination des > 50 ans, elle propose de réserver le vaccin AZ aux > 54 ans dans le strict respect de l’avis EMA. Elle temporise ainsi, misant sur la possibilité d’interchanger les vaccins pour la dose 2 dans quelques semaines et sans doute sur la disponibilité accrue d’autres vaccins prochainement (livraisons Pfizer, Moderna, et Janssen) avec possibilité d’indications élargies.

Le positionnement est donc : validation du principe de précaution, tout en sécurisant la campagne vaccinale.

Validité du signal de pharmacovigilance

Le signal PV émis par l’EMA est-il fiable ? On ne connaît pas de façon claire l’incidence des événements rares de CIVD/TVC dans la population. Le chiffre de 0,5 % est pris comme référence, mais il est vraisemblablement sous-évalué. La pharmacovigilance renforcée actuelle dans le cadre de la campagne de vaccination permet de détecter des cas qui ne l’auraient pas été en temps normal. Le très faible nombre de cas du fait de la rareté de ces événements donne rapidement des facteurs de multiplication élevés pour les signaux détectés.
Ainsi la fiabilité de ce signal est douteuse. On ne peut conclure qu’à une coïncidence temporelle de la survenue de ces cas avec la vaccination et non de risque augmenté.

L’augmentation du risque et causalité pour ces CIVD/TC restent hypothétiques même pour la population <55 ans.

Rappelons aussi que le risque zéro n’existe pas et que tout médicament possède des effets secondaires.

Application du principe de précaution

Nous en avons parlé à maintes reprises ces derniers jours : le principe de précaution s’applique dans le cadre d’une évaluation globale des risques, la pharmacovigilance et les risques associés au médicament lui-même devant être mis en perspective et mesurés par rapport à d’autres risques :

  • la non-vaccination : ne pas vacciner TUE et concourt à laisser le virus circuler et être hors de contrôle
  • l’impact sociétal : la défiance des citoyens envers la science, les politiques, les industriels, les gouvernants et autorités sanitaires

Malheureusement, ces 2 risques sont bien réels et réalisés, ils se comptent notamment en décès et en séquelles, en saturation du système hospitalier et en déprogrammation d’hospitalisation, en réticence à la vaccination, en développement du complotisme et de la désinformation.

Tout cela est à mettre en balance avec le risque hypothétique d’effet secondaire de thrombose, qui même s’il était réel, serait très minime par rapport au reste, et somme toute un risque d’effet secondaire qui existe pour tout médicament.

Au final, l’avis de la HAS ressemble à un jeu d’équilibriste où on brandit (à nouveau) le principe de précaution sans aucune justification (le risque zéro n’existe pas, absence d’évaluation globale des risques), et où l’on fait des paris sur l’avenir (interchangeabilité des doses, fin de la pénurie de vaccins).
On aurait pu espérer que la Haute Autorité n’entérine pas cette psychose des thromboses irrationnelle à ce stade pour émettre son avis.
Au final, les messages sont brouillés tant pour les scientifiques et professionnels de santé que pour les citoyens.

Communication de l’avis de la HAS du 19/03 sur le vaccin AZ : un couac

Par Peter Bernstein @peterberns10 apothicaire assermenté non exerçant. Formateur. Gérant. Membre de Citizen4Science

Les acteurs de terrain (médecins/pharmaciens qui vaccinent) on encore une fois dû être heureux d’apprendre par la presse une information ayant un impact majeur sur leur activité : l’exclusion des patients de 50 à 54 ans de la vaccination AstraZeneca.

C’est Nicolas Berrod, journaliste au Parisien, qui publie un thread à 13h assorti d’un article du quotidien :
https://twitter.com/nicolasberrod/status/1372877687962877958
Le rapport cité dans ce thread posté il y a 6 heures, et qui semble porter la mention « confidentiel » en filigrane, vient tout juste d’être publié par la HAS (le filigrane, quoi qu’il dise a disparu), faisant suite à l’e-mail DGS-Urgent résumant son contenu, reçu lui vers 16h.

Cela oblige les professionnels de santé à déprogrammer les rendez-vous de patients âgés de moins de 55 ans, qui pour certains avaient REPRIS rendez-vous… après s’être déjà vu déprogrammés lundi suite à la suspension du vaccin AstraZeneca. Tant pis. Ils re-reprendront rendez-vous plus tard.
Il serait heureux que les autorités de santé prennent en considération l’impact que la fuite (si c’en est une) de ce genre d’infos, non encore officielles peut avoir sur l’activité de professionnels travaillant déjà dans des conditions extrêmement tendues.
Que les journalistes relayent des infos confidentielles, c’est une chose, ils font leur taf. Même si avant de publier ce genre d’infos sensibles ils pouvaient évaluer les conséquences que cela aura pour les acteurs de terrain …
C’est le fait que ce rapport ait été diffusé aux journalistes avant que les professionnels directement concernés par son contenu en aient connaissance qui est inacceptable. D’autant plus en considérant le contexte actuel !
Cela s’ajoute à une communication erratique et difficilement compréhensible de la part des autorités de tutelle des soignants, les emails DGS Urgent en étant un exemple souvent moqué sur le réseau…

Olivier Véran a bien tweeté l’info à peu près au même moment sans pour autant expliquer pourquoi on passait de 50 à 54 ans (cela devait aller de soi), mais tous les soignants ne sont pas au courant sur Twitter !

Donc merci @olivierveran, @AlerteSanitaire & @HAS_sante de prendre un peu plus en considération l’impact que votre façon de communiquer peut avoir sur le quotidien des acteurs de terrain !

Quant aux citoyens non heureux destinataires des DGS urgents : il aura fallu attendre 18h pour voir l’avis de la HAS publié sur sont site internet…