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« Diabète, une addition salée » : un film d’Arte avec « Big Pharma » ostensiblement dans le viseur

Des accusations graves et systématiques à l’égard des fabricants de médicaments semblent le leitmotiv de cette émission. Remettons un peu les pendules à l’heure

Cet article est une réponse à la sollicitation de lecteurs nous ayant contacté via le service « Articles à la demande » qui permet de nous interpeller pour des suggestions de thèmes ou d’articles journalistiques. Des lecteurs ont souhaité avoir l’avis de la Rédaction sur les accusations en nombre à l’égard de l’industrie pharmaceutique dans le développement de tests et de médicaments qui seraient un grand scandale d’exploitation financière, selon l’émission.

Il s’agit d’une coproduction Arte France et RTS (Radio Télévision Suisse). Le film a été écrit par Dorothée Frénot, Benoît Rossel (co-réalisateurs) et Caroline Coq-Chordorge, et dure près d’un heure et demie.

À noter : le titre allemand est plus explicite : « Une épidémie très lucrative« 

Nous n’allons pas relater et commenter ici l’intégralité de ce film de 2020, mais nous concentrer sur les accusations à l’encontre des fabricants de médicaments pour le diabète, qui est le thème sur lequel nous avons été sollicités.

Le fil directeur est le suivant : le diabète est un fléau avec 400 millions de personnes atteintes dans le monde, une épidémie catastrophique qui touche une grande part de la population. L’industrie pharmaceutique, tel un charognard, essaie d’en tirer un maximum d’argent (et y parvient) en trompant sur la marchandise qu’elle commercialise. Evidemment les autorités sanitaires sont complices car poreuses au lobby intensif des firmes et n’évaluent pas correctement les nouveaux médicaments, en particulier les antidiabétiques.

Le film nous dit en introduction : le fléau diabète ? « un monde merveilleux pour les industries pharmaceutiques ».

Une femme, non identifiée : « C’est la seule maladie dont tout le monde accepte et se satisfait pleinement de l’idée qu’on ne la guérira jamais. Pourquoi ? »
Ah bon. Outre que cette réflexion est un peu complotiste, il semble que ceux qui affirment cela n’aient pas conscience des efforts de recherche très importants déployés pour comprendre et résoudre la mécanisme physiopathologique (la cause) du diabète, pour pouvoir guérir la maladie.

Bien. Le décor est planté. Quels sont les arguments à l’appui de ces accusations ? Sont-ils valables ?

Nous avons identifiés quelques points qui incitent à tempérer ces graves accusations.

Enquête journalistique ou adaptation d’un témoignage ?

Ce n’est pas explicité autrement qu’en lisant attentivement le générique. Ce film est en réalité la libre adaptation d’un livre : « Diabétiquement vôtre » de Bertrand Burgalat. C’est un patient atteint de diabète de type 1, depuis l’enfance. On imagine donc son fardeau. Son livre est à charge contre l’industrie pharmaceutique. et en tant que patient et militant, pour cette raison on ne peut pas dire que l’auteur ne soit pas dénué de conflits d’intérêt, son approche n’est bien évidemment pas neutre.

Il est dommage que ce contexte n’apparaisse pas d’emblée car beaucoup auront l’impression de regarder une enquête journalistique neutre. Ce n’est donc pas le cas, par principe. Mais aussi objectivement, on va le voir.

Attention : on ne jette pas la pierre sur Bertrand Burgalat, d’autant qu’il a créé une association de patients (Diabète et méchant), initiative toujours bienvenue et importante pour porter la voix des patients auprès de l’industrie, des professionnels de santé et des pouvoirs publics. Bertrand Burgalat est un dandy de la pop, un musicien particulièrement créatif et original, respect ! Mais un témoignage, ou son adaptation, c’est particulièrement orienté, sous le prisme d’une vision unique, et ce n’est pas le standard de l’ enquête journalistique.

Toujours est-il que le film commence, hommage oblige, par l’histoire de Bertrand Burgalat et de son calvaire qui débute dès l’âge de 10 ans. Son pancréas ne fonctionne plus, Il doit s’injecter de l’insuline de synthèse, plusieurs fois par jour, nous explique-t-on. Rappelons que ce diabète de type 1 est minoritaire, 90 % de la population touchée est atteinte de diabète de type 2 qui survient à l’âge adulte.
On le voit évoluer au milieu de ses claviers musicaux et au sein de son association, puis expliquer que « l’invention de l’insuline » donnée au laboratoire américain Lilly, « a été totalement dévoyée ».
Bon, tout d’abord rappelons que l’insuline n’est pas en soi une invention. L’insuline est une hormone. L’invention a été d’avoir été capable dans un premier temps d’identifier son rôle et de l’extraire et de la purifier chez l’animal (porc) pour permettre son administration salvatrice aux humains diabétiques, puis de la fabriquer de façon semi-synthétique et enfin totalement synthétiquement. Néanmoins, il y a des brevets tout au long de cette histoire et le premier a en effet été vendu à prix symbolique à Lilly qui a été la première à la commercialiser en 1923.
Mais la pénurie d’insuline porcine était programmée par ce mode d’obtention d’insuline pour l’homme, à l’échelle d’une vingtaine d’année. Et oui, les pancréas de porcs exploités à l’échelle industrielle pour le monde entier n’était pas un mode de fabrication pérenne.

Insuline de synthèse et course à la durée d’action

Le film nous explique bien comment c’est arrivé, grâce au génie génétique : on a isolé la séquence génétique responsable de la fabrication d’insuline et on l’a utilisée pour une fabrication in vitro avec des levures. En pratique, cela s’est passé progressivement avec des innovations successives permettant de passer au final à une insuline 100 % synthétique, permettant de s’affranchir de toute pénurie. Sur cette prouesse, le film ne remercie pas la recherche industrielle….

Lilly, Novo Nordisk et Sanofi sont les 3 laboratoires qui se partagent le marché de l’insuline. Et oui, développer des insulines synthétiques et les faire évoluer, ce sont des efforts de recherche & développement faramineux, donc des investissements coûteux.
Ainsi, passer de l’insuline animale à l’insuline humaine par génie génétique a fait multiplier par 10 le coût du médicament.

Sanofi se fait démolir par le film pour avoir créé Lantus (insuline glargine), une insuline humaine à durée d’action prolongée, parce que ça coûte plus cher et n’apporterait rien, une escroquerie en somme. Quelle avancée pourtant ? moins de piqûres quotidiennes, qui sont un fléau pour les diabétiques, ce dont d’ailleurs a parlé Bertrand Burgalat plus tôt dans le film en disant avoir été prêt à se piquer toute la journée pour aller mieux. Le film a le mérite de présenter une interview de Pierre Chancel, ex-Sanofi qui a participé au lancement de
Lantus. Il explique que cela a changé la vie des patients et notamment réduit le risque d’hypoglycémie nocturne, évoquant par exemple les diabétiques de type 1 obligé jusqu’ici de se faire une piqûre à 22h et de mettre le réveil à 5h pour une nouvelle piqûre.

Bertrand Burgalat réagit immédiatement dans le film en disant que tout cela est mensonge. Il y aurait toujours eu des insulines qui tenaient « plus ou moins 24 heures ». Voici la preuve selon lui : en 1975 il n’avait besoin que d’une piqûre par jour (il était adolescent). Malheureusement un témoignage personnel, qui plus est sur une maladie évolutive et à forte variabilité inter- et intra-individuelle ne prouve rien. D’autant qu’il a dit par ailleurs dans le film que les piqûres multiples chaque jour était invivable. Sans mettre en doute la sincérité d’un témoin, on ne peut pas généraliser dessus.

Au début du film, il est reproché aux laboratoires pharmaceutiques d’avoir mis sur le marché quantité d’antidiabétiques oraux pour éviter le passage direct à l’insuline. Dans une partie ultérieure du film, on reproche désormais aux laboratoires d’avoir promu l’insuline auprès des médecins généralistes. Quelle que soit la configuration, le laboratoire est donc toujours fautif…

Selon un témoin, médecin germanophone, les laboratoires ont promu l’insuline en remplacement des recommandations hygiéno-diététiques. Et bien cela reste à prouver, car les recommandations et lignes directrices sont claires par rapport au préalable à tout traitement : les mesures hygiéno-diététiques ! régime alimentaire, exercice physique, changement de style de vie sont un prérequis officiel et le discours de santé publique invariable de toute prévention et prise en charge du diabète de type 2.

Attaque de la pertinence d’un marqueur : l’hémoglobine glyquée

Le film d’Arte est bourré de contradictions. Par exemple, il décrit très bien les dégâts terribles d’un excès de sucre dans le sang, ainsi que la difficulté de la fiabilité de sa mesure directe (glycémie) du fait de sa variation perpétuelle. Mais au lieu de présenter un marqueur révolutionnaire qui est désormais la référence pour le contrôle de la prise en charge du diabète, Arte préfère le présenter comme un « formidable outil marketing » des laboratoires. Ces derniers se voient reprocher des campagnes de prévention (Sanofi) auprès des patients diabétiques les encourageant au contrôle trimestriel de leur HbA1c (hémoglobine glyquée) et la limite acceptable, qui est de 7 %. Pourquoi ? Parce qu’au-dessus, c’est le début des redoutables complications du diabète.

Mais qu’est-ce donc que l’HbA1c ? C’est une mesure qui traduit la glycémie passée sur une période de 3 à 4 mois. Bien plus fiable et représentatif du statut du contrôle diabétique qu’une mesure de glycémie sur le vif. À tel point que l’HbA1c est le marqueur scientifiquement reconnu pour le suivi des personnes atteintes de diabète, et également utilisé comme critère d’évaluation des médicaments antidiabétiques. Mais pour Arte, sensibiliser le public à ce marqueur essentiel, c’est du marketing de folie.

Amalgame efficacité intrinsèque et amélioration de la qualité de vie

Le film d’Arte a un parti-pris, on l’a vu, et poursuit sur sa lancée : Lantus serait de la fumisterie et n’apporterait rien aux patients, c’est juste plus cher et cela ne sert que le laboratoire pharmaceutique, Sanofi. À l’appui, une controverse des années 2000 en Allemagne avec une agence d’évaluation locale supportant cette thèse, et l’avis 2014 de la Haute autorité de santé (HAS) statuant à un service médical rendu faible. Étonnamment, l’avis allemand a fait monter les associations de patients diabétiques au créneau (mais un témoin explique que c’est parce que les patients sont manipulés par les laboratoires…). Quant à l’avis de la HAS, Arte n’a vu que ce qu’elle avait envie de voir, car la HAS en 2014 et dans ses mises à jour conclut à un service médical rendu important dans le diabète de type 1 et 2, renouvelant les spécialités et incluant même une insuline glargine à dosage supérieur (Toujeo).

D’où vient cette erreur d’appréciation ? L’ancien dirigeant de Sanofi interviewé antérieurement dans le film l’a bien expliqué : pouvoir faire moins d’injections grâce à une insuline lente comme glargine par rapport à l’insuline humaine classique (NPH) est un bénéfice inestimable qui a transformé la vie des patients. Un bénéfice de qualité de vie qui joue aussi sur l’observance du traitement et les risques d’hypo- hyperglycémies, mieux maîtrisés.

L’omission classique des coûts de R&D dans l’évaluation du coût d’un médicament

Arte a interviewé un professeur suisse qui tente de faire une belle démonstration, additionnant coût des matières premières, coûts réglementaires (pour la mise sur le marché), la marge du fabricant et des coûts « d’infrastructure » pour la fabrication. Et bien figurez-vous qu’avec ces calculs, il ne devrait pas y avoir de différence entre le prix de l’insuline analogue (Lantus etc.) et l’insuline humaine. Cherchez l’erreur…

On n’a pas les détails du calcul, mais d’emblée on voit que le coût de la recherche n’a pas été pris en compte. Le coût du développement non plus, bien qu’il soit censé apparaître dans le coût réglementaire puisque la personne interrogée parles des études cliniques (qui coûtent très cher). Or, la R&D clinique n’est pas un coût réglementaire, c’est un coût de développement…

Cerise sur le gâteau, il va se plaindre ensuite d’un marché fermé entre les 3 grands laboratoires Lilly, Novo Nordisk et Sanofi, alors qu’il y a des insulines moins chères produites ailleurs comme en Inde ou en Chine…Pourquoi ? Et bien à cause des « coûts réglementaires » nous dit l’intéressé : la réglementation est très stricte, il y a des normes de qualité, c’est « un investissement à faire ». Ah bon ? Juste avant l’investissement n’existait a priori pas ou bien était quantité négligeable pour les 3 gros laboratoires. Bref, ça dépend pour qui, et surtout, cela valide le fait que l’on a comparé ici uniquement des coûts de fabrication sans tenir compte de la R&D et des coûts réglementaires…

Alors évidemment, on ne va pas ici jouer le tout blanc ou tout noir, un marché concentré auprès de 3 fournisseurs est effectivement un problème, Arte s’engouffre dans la thèse de l’entente entre eux sur les prix, parle d’activité de lobbying intensif auprès des gouvernements. Les labos font des profits record alors que dans certains pays comme les États-Unis, l’insuline vitale est un produit de luxe inabordable. On ne va pas dire le contraire, mais il est dommage de venir dans ce contexte avec des arguments biaisés ou peu rigoureux.

La critique du parcours médicamenteux du patient diabétique

Le diabète, c’est une lutte à vie. Au-delà des barrières hygiéno-diététiques, les médicaments sont le seul salut une fois dans l’engrenage de la maladie. Il y a des lignes de traitement successives, d’abord des antidiabétiques oraux, puis l’insuline. La raison est qu’il y a épuisement progressif de l’efficacité des traitements. Alors on essaie de passer le plus tard possible à l’insuline. Dans le film, ce n’est pas une réalité scientifique ou médicale. C’est un piège créé par les laboratoires pharmaceutiques pour s’enrichir. Bien…
Pour illustrer cela, bien évidemment : un témoignage qui appuie la thèse. Un monsieur diabétique explique avoir été bourré de médicaments mais avoir fait une crise d’hypoglycémie qui a failli lui coûter la vie. Depuis il a abandonné tous les médicaments et suit un régime alimentaire strict et tout va bien. Un cas exceptionnel pour cette personne âgée qui heureusement est capable d’activité physique.

On a aussi plus loin un médecin généraliste qui nous explique qu’une glycémie élevée c’est pas bon, gros facteur de risque de diabète et de son aggravation, mais que baisser la glycémie « linéairement » n’apporte pas forcément de bienfaits en proportion. Oui c’est « contre-intuitif » dit-il, au point que « s’acharner » à baisser la glycémie, ça ne fait qu’augmenter le risque. Ah…

« L’obsession de la glycémie » = scandale Avandia de 2007 ?

Arte nous parle d’Avandia (rosiglitazone), un antidiabétique commercialisé avec grand succès par le laboratoire GSK (GlaxoSmithKline) dont on découvre post commercialisations des effets indésirables cardiaques. Un cardiologue américain lanceur d’alerte a étudié le dossier des études cliniques du médicament à l’époque et découvert une hausse de 40 % des infarctus du myocarde chez les patients, idem pour la mortalité cardiovasculaire.

Un ancien membre de la FDA nous explique que ce qui s’est passé est une omission par GSK de déclaration d’événements indésirables cardiovasculaires restés dans leurs dossiers. Pas vraiment puisque le médecin a trouvé toutes les données sur internet, elles étaient donc publiques. Pourtant les agences sanitaires n’auraient donc pas eu accès à des informations essentielles de sécurité d’emploi pour juger correctement du rapport bénéfice/risque de la molécule.

Ce qu’Arte ne dit pas, c’est qu’ultérieurement, la FDA a levé toutes les restrictions imposées à Avandia pour sa commercialisation, jugeant l’absence de sur-risque cardiovasculaire. Dommage, cette omission…

Toujours est-il qu’Arte va prendre cette affaire comme le symbole d’un problème pour l’évaluation des antidiabétiques par les autorités sanitaires : elles ne s’intéresseraient qu’à l’effet des médicaments potentiels sur la glycémie. Ah bon ? pourtant la démonstration antérieure montre que ce n’est pas le problème. Le problème mis en avant, ce sont des données de sécurité qui n’auraient pas été fournies aux autorités comme il se doit. Il y a une faille dans le raisonnement…

De fait, la balance bénéfice/risque est la base de l’évaluation des médicaments, et ce quelle que soit l’aire thérapeutique. Arte prétend que ce n’est pas le cas pour les antidiabétiques, pour lesquels on ne regarderait que l’effet du médicament sur la glycémie. Mais Arte ne le démontre pas et pour cause, parce que c’est faux, bien au contraire avec l’affaire de l’Avandia, elle démontre le contraire.

Sempiternelle confusion entre lien et conflit d’intérêt

On nous parle maintenant des agonistes du GLP-1 (sémaglutide, marque Ozempic et liraglutide), nouvelle classe d’antidiabétiques lancés par Novo Nordisk. Arte se fend d’une attaque en règle sur le Pr Bernard Charbonnel, diabétologue de la Société francophone du diabète. Cet expert, nous révèle-t-on, a perçu près de 50 000 euros par an en moyenne des laboratoires dans la dernière décennie. Dans le film, c’est la présomption de culpabilité qui prime : « Dans quelle mesure peut-on se fier » à sa parole, nous déclare-t-on sur un ton suspicieux. À décharge d’Arte, on laisse le Pr Charbonnel s’exprimer sur le sujet, qu’il considère pollué par ces accusations alors qu’il a principalement participé à des études cliniques pour évaluer les médicaments expérimentaux. « Je ne vois pas comment on peut faire avancer la science sans participer à des études« . Il regrette que d’entrée de jeu, tout ce qu’il dit soit considéré comme biaisé. Il voudrait des justifications à cette attitude. Et il a raison. Le problème des détracteurs est qu’ils ne savent pas que les études en question ne sont pas biaisées et qu’y avoir participé n’a pas changé le résultat dans un sens ou dans l’autre, mais aussi que les sommes touchées de l’industrie ne sont pas des cadeaux, interdits strictement, mais une juste rémunération pour avoir participé à l’évaluation objective des médicaments en développement.

Là, Arte évoque à nouveau la HAS et nous montre visuellement avoir consulté soigneusement un rapport en émanant. Comme précédemment, un avis négatif catégorique, les analogues GLP 1 n’apporteraient pas grand-chose et sont à réserver à certains patients selon la HAS. Ce qu’Arte omet de dire, c’est que c’est un vieux rapport, surtout pour une classe nouvelle de médicaments, puisqu’il a 10 ans. En effet, le médicament liraglutide a été commercialisé peu après ce rapport. À quoi rime-t-il donc de s’appuyer sur des données d’étude pré-commercialisation alors qu’on dispose de 10 ans d’utilisation en vie réelle ? Ce sont à nouveau des données périmées que l’on nous sert comme vérité.

Mise à jour : 13 août 2023

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