Avis de la HAS du 19/3 sur la vaccin AZ : l’évaluation des risques en question

Historique

29/01 : AMMc (conditionnelle) Europe
2/02 : avis HAS = limité < 65 ans car trop peu de données d’étude > 65 ans + priorité soignants et  50-64 ans avec comorbidités
1/03 : avis HAS = extension > 65 ans au vu du complément de données UK vie réelle
11/3 : Début des suspensions en chaîne en Europe pour env. 30 cas de thromboses dont CIVD et TVC au nom du principe de précaution

L’avis de L’EMA

1.Pas d’augmentation du risque global et bénéfice/risque toujours très favorable (nombre d’EI inférieurs aux événements dans la pop générale)
2.Analyse risque sous groupe CIVD ET TVC : au 16/3 (UE+RU) 25 cas =  18 TVC et 7 CIVD avec 9 décès sur 20 M personnes (UE+RU) la plupart < 55 ans et femmes
– France 1 CIVD (F26) et 2 TVC (H51 F24) pour 1,4 M doses
– RU au 18/3, 5 TVC sur 11 M de personnes vaccinées majorité >65 ans

Sur la base de l’incidence (fréquence) des TVC et CIVD dans la pop générale, l’EMA a fait un calcul du nombre attendu de cas dans la population vaccinée AZ et conclut à un signal de pharmacovigilance avec
– risque x 5 pour CIVD
– risque x 8 pour TVC
et tenant compte de l’âge des cas rapportés, que ce signal ne concerne pas les populations âgés.
Conclusion EMA : le lien de causalité avec le vaccin AZ ne peut être exclu.
Recommandation EMA: vaccination peut reprendre sans délai mais « possible surrisque TVC/CIVD chez < 55 ans

L’avis de la HAS

le 19/3, suite à l’avis de l’EMA :

• La vaccination peut reprendre sans délai
• Personnes > 54 ans : vaccin AZ car personnes âgées prioritaires sur 2 prochains et non concernées par le signal PV
• Personnes < 55 ans : vaccin à ARNm (jusqu’à données complémentaires)
• < 55 ans ayant eu dose 1 de vaccin AZ : l’HAS se positionnera prochainement pour choix du vaccin dose 2 (essais « hétérologues » en cours pour savoir si on peut changer de vaccin) et rappelle le délai de 12 semaines entre les doses (la dose 1 protège 12 semaines)
  

Analyse critique : des messages brouillés

La HAS a validé le signal de pharmacovigilance émis par l’EMA. Sur cette base, tenant compte de la priorité actuelle de vaccination des > 50 ans, elle propose de réserver le vaccin AZ aux > 54 ans dans le strict respect de l’avis EMA. Elle temporise ainsi, misant sur la possibilité d’interchanger les vaccins pour la dose 2 dans quelques semaines et sans doute sur la disponibilité accrue d’autres vaccins prochainement (livraisons Pfizer, Moderna, et Janssen) avec possibilité d’indications élargies.

Le positionnement est donc : validation du principe de précaution, tout en sécurisant la campagne vaccinale.

Validité du signal de pharmacovigilance

Le signal PV émis par l’EMA est-il fiable ? On ne connaît pas de façon claire l’incidence des événements rares de CIVD/TVC dans la population. Le chiffre de 0,5 % est pris comme référence, mais il est vraisemblablement sous-évalué. La pharmacovigilance renforcée actuelle dans le cadre de la campagne de vaccination permet de détecter des cas qui ne l’auraient pas été en temps normal. Le très faible nombre de cas du fait de la rareté de ces événements donne rapidement des facteurs de multiplication élevés pour les signaux détectés.
Ainsi la fiabilité de ce signal est douteuse. On ne peut conclure qu’à une coïncidence temporelle de la survenue de ces cas avec la vaccination et non de risque augmenté.

L’augmentation du risque et causalité pour ces CIVD/TC restent hypothétiques même pour la population <55 ans.

Rappelons aussi que le risque zéro n’existe pas et que tout médicament possède des effets secondaires.

Application du principe de précaution

Nous en avons parlé à maintes reprises ces derniers jours : le principe de précaution s’applique dans le cadre d’une évaluation globale des risques, la pharmacovigilance et les risques associés au médicament lui-même devant être mis en perspective et mesurés par rapport à d’autres risques :

• la non-vaccination : ne pas vacciner TUE et concourt à laisser le virus circuler et être hors de contrôle
• l’impact sociétal : la défiance des citoyens envers la science, les politiques, les industriels, les gouvernants et autorités sanitaires
  

Malheureusement, ces 2 risques sont bien réels et réalisés, ils se comptent notamment en décès et en séquelles, en saturation du système hospitalier et en déprogrammation d’hospitalisation, en réticence à la vaccination, en développement du complotisme et de la désinformation.

Tout cela est à mettre en balance avec le risque hypothétique d’effet secondaire de thrombose, qui même s’il était réel, serait très minime par rapport au reste, et somme toute un risque d’effet secondaire qui existe pour tout médicament.

Au final, l’avis de la HAS ressemble à un jeu d’équilibriste où on brandit (à nouveau) le principe de précaution sans aucune justification (le risque zéro n’existe pas, absence d’évaluation globale des risques), et où l’on fait des paris sur l’avenir (interchangeabilité des doses, fin de la pénurie de vaccins).
On aurait pu espérer que la Haute Autorité n’entérine pas cette psychose des thromboses irrationnelle à ce stade pour émettre son avis.
Au final, les messages sont brouillés tant pour les scientifiques et professionnels de santé que pour les citoyens.