Rapport du Haut conseil de la santé publique relatif « à la réflexion prospective et points de vigilance en période de crise sanitaire »

Ce rapport du HSCP est rendu public ce jour mais a été publié le 16 juin. Cet article est notre synthèse de plus de 70 pages lues pour vous.

Après l’ultime rapport du Conseil scientifique qui disparaît dans quelques jours, et dont nous vous avons livré une synthèse ici, celui du HCSP tombe à point nommé. C’est une réponse à la saisine du Directeur de la santé (DGS) en date du 30 mai 2021. Voyons de quoi il retourne.

Dans une première partie de cet article, nous nous intéressons à la méthodologie d’analyse prospective utilisée, et dans la 2e partie au résultat de l’analyse (ce qui est d’ailleurs le plan du rapport HSCP), mais nous doutons que la presse parlera de la méthodologie utilisée qui est très instructive. Il s’agit d’analyse syndémique, un exercice qui fait partie intégrante de la discipline de gestion des risques.

La question de la saisine

« Quelles sont les évolutions possibles de la crise du Covid19 à 5 ans en France susceptibles d’impacter l’état de santé de sa population et sa qualité de vie ? »

Dans ce cadre

5 stratégies, 10 variables et 28 recommandations à destination des décideurs

La méthodologie utilisée pour cette évaluation est celle de l’établissement de scénarios dans lesquels sont intégrés des outils de prospective, ici la métaméthode CAP sur la base de 3 étapes cognitives : Comprendre-Anticiper-Proposer

Analyse systématique pour définir des variables structurelles

Elle a permis de définir 23 variables structurelles agencées en 4 sous-systèmes et 2 variables centrales (isolées).

Un travail de réduction à 10 variables structurelles clés pour simplifier l’analyse :

Classement des variables clés selon l’impact :

1. Circulation incontrôlée et continue du virus
2. Adaptation des moyens sanitaires à la situation
3. Réactions des populations
4. Fatigue pandémique
5. Mesures « extraordinaires »
6. Vulnérabilités socialement différenciées (ISS)
7. Non-maîtrise du risque
8. Crise politique
9. Crise économique
10. Situation du numérique en santé

Définition de 4 à 5 hypothèses d’évolution pour chacune des 10 variables clés

Nous allons prendre un seul exemple, celui de la variable clé de circulation du virus, mais il faut savoir que ce travail a été fait pour établir des hypothèses pour chacune d’elles.

Analyse combinatoire

Il s’agit de croiser les différentes hypothèses en faisant des appariements entre les différentes hypothèses de chacune des variables clés, ce qui permet d’établir des scénarios.

Tendances observées par le HSCP sur l’horizon 3 à 5 ans

• Augmentation des inégalités de santé
• Détérioration de la santé des populations
• Baisse de la qualité de vie des français
• Crise du système de soin français
• Enjeux de la santé mentale
• Enjeu pédiatrique
  Description pour ce dernier à titre d’exemple :
  

Les 5 scénarios comme résultat de l’analyse prospective

Le HSCP les présentent comme « un ensemble de futurs possibles, cohérents, pertinents et vraisemblable qui par leur variété doivent permettre aux décideurs de se préparer aux différents événements susceptibles de survenir et d’anticiper des risques majeurs et réalistes ».

Scénario 1 : vivre avec le virus

Les Français ont appris à vivre avec le virus. « La gestion des risques Covid est devenue une affaire essentiellement de responsabilisation et de comportements individuels. On retrouve donc ici la position du Conseil scientifique, du ministre de la santé et du gouvernement actuel : faire adhérer les citoyens et les responsabiliser, plutôt que la coercition, n’en déplaise aux activistes alarmistes.
L’épuisement de l’immunité vaccinale est néanmoins un danger. contrebalancée par une souche circulante qui reste relativement stable selon le HSCP. L’évolution de la prise en charge avec implication des pharmaciens est saluée. Mais pour les médecins les tensions augmentent malgré tout, avec de fortes inégalités d’accès aux soins, et impact de la santé mentale qui décline. Pour le Covid-19, il y a un « risque persistant de formes sévères » pouvant peser sur l’hôpital et un risque de surmortalité Covid lié.

Solutions :

• « stratégie de santé publique populationnelle » pour protéger les vulnérables
• faciliter la prise en charge des patients à maladie chronique par approche pluridisciplinaire et solutions numériques
• suivre et anticiper les maladies chronique et mentales de façon prioritaire
• « augmenter l’investissement dans la structuration » des projets de santé mentale
  

Scénario 2 : la crise pédiatrique

Risque : « la transmissibilité dans cette population est importante du fait de la faible couverture vaccinale des enfants et d’un moindre respect des gestes barrières. Le HSCP préconise de la recherche avec des études spécifiques chez les enfants, notamment pour les traitements précoces. Le « maillage pédiatrique » du système de santé est insuffisant. Il y a un « risque politique très important » sur le sujet des enfants.
3La réouverture du débat et des polémiques par rapport au bénéfice/risque de la
vaccination pédiatrique anti-Covid. Grande ampleur des manifestions antivax sur le thème
« touchez pas à nos enfants », compte tenu de la faible efficacité du vaccin sur la
transmission en dépit du variant plus pathogène. »

Solutions :

• Le HSCP préconise d’investir dans « la recherche d’une vaccination plus classique que les vaccins à ARNm actuels » pour une meilleure efficacité « tout en levant certains freins liés à l’hésitation vaccinale ».
  On pourrait discuter de cette préconisation, au moins sur la partie « frein » car il s’agirait plutôt de faire tomber les doutes des antivax anti vaccin ARNm dont les peurs sont infondées scientifiquement, que d’adapter les vaccins à cet irrationnel…

• Préparer une stratégie de vaccination massive et rapide des enfants, mobilisable en cas
  de variant pédiatrique
• Renforcer structurellement les capacités d’accueil pédiatrique
• Etablir un plan de déprogrammation dans les hôpitaux pédiatriques, adapté aux
  pathologies rencontrées durant la période.

• Mobiliser les soins primaires en augmentant la formation
• Modéliser l’impact de l’absentéisme des parents induit par l’infection des enfants

Scénario 3 : la normalité de la crise

On compose avec le virus si sa présence devient endémique sur le territoire et est susceptible de se réactiver occasionnellement (saisonnalité, souche mutante extraterritoriale). Il est proposé des campagnes de vaccination annuelles comme pour la grippe couplée à la disposition de traitements précoces pour éviter les formes graves.

Et voici un paragraphe que nous vous livrons car nous l’aimons beaucoup, Citizen4Science utilisant régulièrement le mot « empowerment » en réponse aux activistes alarmistes qui ne jurent souvent que par la coercition qui peut s’avérer infantilisante et peu praticable sur le long terme..

Il faut en outre 3des indicateurs santé variés et robustes et des systèmes d’information pérennes pour un bon pilotage de la situation sanitaire ». Evidemment, il faut aussi un bon niveau de confiance dans les autorités sanitaires de la part du public. On a également les hypothèses suivantes dans ce scénario : restructuration et redynamisation des structures de soins, meilleure coordination ville/hôpital, valorisation des métiers de la santé ! Ce qui n’empêche les crises sanitaires perturbantes et le cycle des plus vulnérables touchés, les tensions qui en découlent, socialement, économiquement… avec inégalités de santé.
Solutions :

• santé comme « nouveau pilier de l’Union européenne
• renforcer les principes de subsidiarité et de proportionnalité au niveau des compétences santé, en continu
• investir dans le développement des traitements pour en avoir des précoces sans attente le dépistage pour les personnes à risque
• investir dans le développement de vaccins à immunité plus durable et plus large qu’aujourd’hui, avec campagnes de vaccination et de communication de qualité
• investir pour une production européenne des vaccins et traitements
  
  Là aussi, le HSCP préconise « recommandation vaccinale forte » plutôt que « l’obligation vaccinale », mais le cas échéant, « seul le législateur » pourrait l’imposer pour tout ou partie de la population.

Scénario 4 : retour à une situation épidémique semblable à celle de mars 2020, mais la population et les infrastructures sont épuisées par plusieurs années de tensions et restrictions

Dans ce scénario pessimiste, les vagues épidémiques s’enchaînent, le système de soins est dégradé, les gestes barrières sont mal respectés, et il y a échappement immunitaire du virus mettant à mal la politique de vaccination, et en plus les traitements antiviraux ne sont pas efficaces sur la nouvelle souche. Le système de santé est désorganisé et débordé sur le long terme, l’absentéisme est important, la prévention et en particulier le dépistage (ex cancer) est au ralenti ou à l’arrêt. La lassitude de la population génère la défiance et on se retrouve dans une crise de type 2020 au début de la pandémie Covid. Le fatalisme s’installe, on oublie les mesures barrières, on poursuit avec un pass sanitaire, mal respecté. Les fractures entre populations augmentent pour les soins de santé et la prise en charge Covid. L’économie est affectée par la pandémie chronique. Le pouvoir d’achat baisse et l’état de santé de la population se dégrade.

Solutions :

• Restructurer et repenser totalement le système de soins
• Améliorer et/ou réorganiser le pilotage régional en l’adaptant aux spécificités locales
• Mettre en place une communication évolutive en fonction des données
  

Scénario 5 : l’ultra-crise

C’est le même que le précédent mais l’une des vagues se démarque par une forte transmissibilité et une sévérité majeure. Les leçons n’ont pas été tirées de plusieurs années de pandémie, et ce sont les « caractéristiques du nouveau variant » qui le démontrent.. Le pays est plongé « dans une situation de chaos ». La population est en « état de sidération » vis-à-vis de la gravité de la maladie et du taux de létalité », impact santé mental important. Plus de confiance dans les mesures sanitaire et population auto-confinée. On fait face à une morbi-mortalité importante, une économie paralysée.
Puis après la sidération, des initiatives citoyennes sur le terrain prennent le pas, les gestes barrières sont bien intégrées par la population, on se protège, on protège les proches et on limite la circulation virale au maximum. La situation économique dégradée ne permet plus de mesures d’aide de type « quoi qu’il en coûte ». Le manque de moyens entraîne des risques pour les infrastructures comme des risques d’accidents industriels majeurs. Scientifiquement, on est au départ sans données concernant le nouveau variant virulent et très transmissible, des décisions controversées sont prises. D’autres risques peuvent venir s’ajouter comme les risques géopolitiques.

Solutions :

• Recherche coordonnée au niveau national puis européen avec un partage des
  connaissances et une priorisation des axes de recherche
• Préparation d’hôpitaux en structure légère rapidement facilement armables

• Mettre en place et maintenir une liste actualisée et partagée des matériels disponibles et
  mobilisables
• Organiser et pérenniser des stocks stratégiques
• Identifier, renforcer et structurer dès à présent les différents types d’initiatives d’entraides
• Anticiper la dégradation des infrastructures publiques
• Améliorer et adapter le pilotage de crise aux particularités régionales
• Mettre en place une communication de crise évolutive
• Réserver la vaccination aux plus fragiles, sans garantie d’efficacité.

Toutes les solutions indépendamment des scénarios peuvent être l’objet d’une réflexion. Le rapport d’ailleurs termine en reprenant toutes les solutions classées de façon thématique.

Voilà donc matière pour un énorme chantier de préparation à la gestion de la crise sanitaire, et des futures pandémies.

On termine avec la composition du groupe de travail du HSCP pour ce rapport

Image d’en-tête : logo du Haut conseil de la santé publique (HSCP)

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